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急性肾衰竭

急性肾衰竭

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腰部

相关疾病

非IgA系膜增生性肾炎,急进性肾炎,急性肾炎,链球菌感染后的急性肾小球肾炎,慢性肾炎,膜性肾小球肾炎,微小病变性肾病,隐匿性肾小球肾炎,原发性IgA肾病

相关检查

蛋白电泳,生长激素(GH),尿β2-微球蛋白(β2-MG),尿溶菌酶测定(ULYSO),尿本周蛋白(BJP),血肌酐(Cr,Crea),维生素A(VitA),血清镁(Mg2+,Mg),粪便性状,霍乱弧菌检测

急性肾衰竭发病原因复杂,是多种因素引起的临床综合征,病因分类目前尚无完美的分类方法,根据习惯分肾前性、肾性、肾后性急性肾衰竭。

  • 病因
  • 预防
  • 检查
  • 鉴别

一、病 因

(一)肾前性急性肾衰竭

l.急性血容量不足

(1)消化道失液:如呕吐、腹泻

(2)各种原因引起的大出血:大量出血引起的休克和血容量不足,有时两者共存,肾严重灌注不足,肾小球滤过率下降,肾小管变性及坏死,是常见急性肾衰竭的原因。

(3)皮肤大量失液:见于中暑及大量出汗未及时补充血容量。

(4)第三间隙失液:如大面积烧伤腹膜炎,坏死性胰腺炎,大量液体进人第三间隙引起严重血容量不足,导致肾衰竭。

(5)过度利尿:利尿可引起失水、失

2.心血管疾病 由于心排血量严重不足,肾灌注不足见于:

(1)充血性心力衰竭

(2)急性心肌梗死:尤其合并心源性休克或严重心律失常更易合并急性肾衰竭。

(3)心包填塞:此时体循环淤血,严重影响心排血量。

(4)肾动脉栓塞或血栓形成。

(5)大面积肺梗死。

(6)严重心律失常

3.末梢血管扩张或感染中毒 此时有效循环血量重新分布,见于血压降低过快过猛或感染中毒性休克

4.肾血管阻力增加 见于大手术后及麻醉时;肝肾综合征;前列腺素抑制剂引起前列腺素分泌减少如阿司匹林、吲跺美辛及布洛芬等。

(二)肾性急性肾衰竭

系指原发病就在肾脏本身,分五大类:急性肾小管坏死急性肾小球肾炎及肾小球疾病、急性间质性肾炎、急性肾实质坏死及肾血管病变。

1.急性肾小管坏死 见于各种休克,急性溶血综合征,妊娠高血压综合征。

2.急性肾毒性物质

(1)抗生素:如两性霉素B,多黏菌素,氨基类抗生素,妥布霉素,头孢噻啶等。

(2)造影剂:包括各种含碘造影剂。

(3)重金属盐类:如汞、锅、铅、铀、铆、金、铂、铬、锤、砷、磷等。

(4)工业毒物:如氰化物、甲醇、酚、苯、氯 仿、四氯化碳、甘油、杀虫剂、除草剂等。

(5)生物毒:如蛇毒、蜂毒、斑螫毒、鱼胆、毒等。

(6)其他:环孢素A,大剂量静点甘露醇等。

3.肾小球疾病 如肾小球肾炎、肾病综合征急进性肾炎、肺出血肾炎综合征、血清病

4.急性问质性肾炎 是一组引起肾间质损害的疾病,病因非常复杂,常见的如肾脏感染性疾病,肾脏毒性物质、X线长时间照射及各种药物中毒引起肾间质损害。

5.肾血管性疾患 如肾动脉栓塞和血栓形成,腹主动脉瘤肾静脉血栓形成等。

(三)肾后性急性肾衰竭:

是指肾水平面以下尿路梗阻或排尿功能障碍。

1.输尿管结石:双侧输尿管结石或一侧结石对侧反射性痉挛。

2.尿道梗阻:见于结石、狭窄、后尿道瓣膜

3.膀胱颈梗阻。

4.个前列腺增生肥大和癌。

5.膀联肿瘤或膀胱内有较大的积血块等。

6.妇科疾患:盆腔肿瘤压迫输尿管、膀胱。尿道等。

7.神经源性膀胱:是糖尿病常见的合并症,严重低血钾,神经节阻滞剂等都可引起排尿障碍,进而引起急性肾衰竭。

二、机 理

确切机理不清楚,有以下观点供参考:

1.肾血管收缩 动物实验表明由于血容量不足、休克及其他原因引起的急性肾衰竭的早期,肾血管是收缩状态,此时用解除血管痉挛 药物,疗效较好。在休克的早期,心排血量下降,机体首先保证心、脑供血,周围血管收缩,肾血管收缩,肾血流量减少,肾衰竭。引起肾血管收缩的主要因素如下:

(1)创伤、失血、烧伤、休克时分布在人球小动脉上的交感神经兴奋。

(2)伦伤、失血、休克时机体产生的防卫能力之一为释放大量儿茶酚胺,引起血管收缩。

(3)体内组织损伤后产生大量变性蛋白质和多肽类,这些物质引起肾血管收缩。

(4)人为的因素:休克或大失血时应用血管收缩药物。

2.肾内动静脉短路 在正常情况下肾脏的血流93%供应肾皮质,7%供肾髓质。在肾缺血时肾脏血流重新分配,主要转供肾髓质,使肾小管肾小球功能丧失。

3.肾小管坏死 任何原因引起的急性肾衰竭,都是通过肾血流量急剧减少,肾小球滤过率极度降低,此时肾小管变性、坏死,正常的肾小球滤过液经受损的肾小管上皮细胞返漏至肾间质;肾小管损害管腔内的脱落细胞及其碎片。蛋白质和色素不但可形成管型且可堵塞肾小管;肾间质水肿压力增高使肾小管塌陷,致使患者少尿或无尿。

4.DIC 晚期急性肾衰竭往往合并血管内弥漫性凝血一DIC,进一步加重肾小球肾小管损害,是晚期死亡的常见原因。

补充水分防肾衰竭

生长于热带亚热带地区,少喝水、尿排泄少的人,经常泌尿道发炎、高尿酸血症、或有某些新陈代谢疾病(如高血钙症、副甲状腺机能亢进、类肉瘤、库欣氏症候群、慢性小肠疾患者)的人均易发生肾结石,肾结石可能会引发阻塞性肾水肿,进而肾功能衰退。

留心尿液的变化

尿液的形态是肾脏机能的指针之一,体内的多数废物皆经由肾脏过滤后由尿中排出,应常观察自身尿液的颜色,则可早期发现早期治疗,例如泡沫状尿液是的表现,白色混浊尿液是尿道发炎及大量磷酸排出的表现,排尿灼热、频尿均可确定是尿道感染,夜尿症亦是肾功能不全的早期症状。所以及观察这些症状,及时进行检查,可对肾损害进行及早干预,以防病情延误引起肾衰竭。

定期体检防遗传性肾病

肾脏肿瘤好发于四十岁至七十岁间的男性,多囊肾及遗传性肾脏病者均有家族患肾脏病的病史,高血压糖尿病及幼时得过肾炎者,皆是慢性肾衰竭潜存病因的危险群,故本身有此类疾病时,更应定期检测肾功能,对自己的肾脏有个了解,以早期发现早期治疗。

饮食清淡忌过度用补品

随着经济的蓬勃发展,人们生活的品质愈见提高,食物的供给不再匮乏,人们对食物的追求也越来越丰富。请客吃饭、朋友聚会、高档补品成为常见的饮食行为,但这也带来了一连串的“副作用”,如不少人因为过度营养或高度油脂食品造成了一系列“宝贵病”,例如:痛风糖尿病、高血压等,上述三种疾病皆会对肾脏造成不同程度的损伤。而造成此三项疾病的相关因素即是饮食的形态,要保护肾脏健康,建议勿过量食用高蛋白质食品,大量蛋白质摄入经消化吸收后所产生的废物即是氨,也即肾功能血液检测中的BUN(血中尿素氨),摄取过量的蛋白质食物增加了肾脏的负担,徒使肾脏做更多的工作,因此除了机体需要外,没必要摄入更多的蛋白质。并不像人们理解的那样:多多益善。不要迷信坊间对高蛋白食品的夸大功能广告,过多的蛋白质只会加大肾脏的负担。

再者,建议减低食物中油脂的比例,过多的油脂易造成高血压及血管硬化等疾病,相同的亦对肾脏具有杀伤力,许多相关研究中亦有指出,蛋白质摄取量的限制、高血脂的控制等,皆是有效的预防肾脏疾病恶化的方法。阻止肾病病情恶化,则是防止肾衰竭的有效措施。蛋白尿慢性肾炎高血压

1.病史 应包括以下内容:

(1)了解挤压伤、烧伤、大出血及当时情况。

(2)有无严重感染史如败血症感染性休克、感染性,感染性内膜炎、化脓性胆管炎、急性胰腺炎流行性出血热、中毒性菌痢、休克肺炎等。

(3)了解有无严重脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调史;有无各种休克史。

(4)了解有无水肿高血压、尿路刺激症状。排尿困难或尿流不畅等肾小球肾炎、肾盂肾炎尿路梗阻史。

(5)了解毒性物质接触史,服药史,补液情况,输血情况并估计液体出人量。

(6)了解心血管病史。

一般来说病史即可确定病因进而诊断疾病,以便确定肾前性、肾性和肾后性急性肾衰竭

2.体格检查 重点检查贫血程度,静脉充盈度,脱水程度,皮疹、瘀点、瘀斑。心肺体征的检查。腹部肿块及腹部压痛,肾脏的触诊和肾区压痛叩击痛,膀胱内有无尿液储留。

3.实验室检查 是重要的诊断手段,即可确立诊断又可推断病因,对急性肾衰竭的严重度作出判断。

(1)尿液检查:包括尿量变化,尿相对密度的检查,急性肾衰竭时尿量每日少于400ml或每小时少于 17ml。完全无尿表示肾皮质坏死 或双侧尿路梗阻。尿沉渣检查包括蛋白定性尿中细胞情况及各种管型,尿糖定性等。尿相对密度低而固定,在少尿的前提下尿相对密度 l.018为可疑。L.014以下基本可以诊断, 1.010-1.012可以肯定诊断。

(2)血常规血生化检查:常规可判断贫血程度感染程度和血浓缩情况等。生化表现顽固性代谢性酸中毒,尿素氮高,肌酐高,肌酐清除率低。电解质检查容易出现高血钾、低血钠(常是稀释性低钠血症人低血钙,高血磷。高血钾是致死原因之一。

(3)尿钠的测定:急性肾衰竭时原钢的排出大于30~40 mih/L,功能性少尿尿钠排出小于10 min/L,表明肾小管回吸收钠障碍。

(4)尿渗透压测定:正常人尿渗透压>550min/kg.H2o,此时可表现显著下降。

(5)肾衰竭指数测定(Renal failure index RFI):RFI= 血肌酐X尿肌酐::比值〉1。

1.急性肾衰竭脱水鉴别 脱水引起少尿无尿一般有脱水史,尿少相对密度高,有时可高达1.030以上。有时急性肾衰竭可同时脱水,鉴别困难时可用以下方法。

(1)补液试验:成人 10%葡萄糖500 ml,在30 ml内滴完,每小时尿量在40 ml以上则提示脱水。

(2)甘露醇试验:20%的甘露醇2.5~5ml/kg,15min内滴完,观察 2h,每小时尿量少于40ml提示肾衰竭,大于40mll提示血容量不足。第一次给甘露醇后仍然无尿可再给 125ml,仍然无尿按急性肾衰竭处理。反复大量应用甘露醇可加重肾脏损害同时易引起肺水肿

(3)尿渗透压测定:脱水时尿渗透压升高一般可达750min/kg.H2o以上。

2.尿滞留与急性肾衰竭的鉴别 尿滞留有下尿路梗阻史、插导尿管可有尿液引出,下腹耻骨联合上可触到涨大的膀胱。值得注意的是尿滞留长期得不到解决可以导致肾衰竭,有观察完全性尿路梗阻5d以上足可以引起肾衰竭,鉴别时要注意尿液的检查和血生化肾功能的检查,一般无困难。

3.肾前性、肾性、肾后性急性肾衰竭的鉴别 主要依靠病史和体格检查结合实验室检查,一般能区分开。