少尿

一、病因分类
1．肾前性少尿 由于各种原因引起肾脏灌注不足，肾小球滤过率急剧下降称肾前性少尿、无尿。
(1)血容量不足：开始为功能性少尿无尿，一旦补足血容量立即恢复尿量；若不能及时诊断治疗可引起器质性肾脏损害。急性肾衰竭，表现少尿、无尿，见于严重脱水，大出血，大面积烧伤等。
(2)休克：各种原因的休克使肾脏灌注压下降，肾小球滤过率严重不足，见于过敏性休克失血性休克，心源性休克，感染中毒性休克等。
(3)心搏出量减少：此时肾脏供血量显著下降，见于左心衰竭，严重心律失常,心包填塞及缩窄性心包炎等。
(4) 肝肾综合征：肝硬化晚期，严重腹水，肾脏严重灌注不足表现少尿、无尿，一旦肝硬化腹水得到缓解肾脏可随之恢复，尿量增加。肝肾综合征时，肾脏的病理检查正常。
2．肾性少尿无尿
(1)肾实质性损害：无论是原发肾小球肾炎还是继发于系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎或感染性心内膜炎、皮肌炎等，均可引起肾实质 损害甚至肾功能损害或衰竭引起少尿无尿。慢性肾衰竭晚期肾脏萎缩，肾小球滤过率下降，尿量可显著减少甚至无尿；急性肾衰竭少尿无尿期，表现少尿无尿。
(2)肾间质性疾患：最常见药物过敏如青霉素、磺胺药物、利福平、氨基糖昔类抗生素等引起肾间质损害。也见于慢性肾盂肾炎晚期肾功 能损害。急性肾盂肾炎见于肾乳头坏死。重金属盐类中毒见于汞、铅、砷、金等中毒。
(3)肾血管性疾患：肾皮质血管痉挛或栓塞，肾供血减少引起少尿无尿，见于弥散性血管内凝血(DIC)妊娠高血压综合征，大面积烧伤等。
3．肾后性少尿无尿 常见于尿路梗阻如结石、肿瘤、前列腺肥大或前列腺癌，糖尿病神经源性膀胱等。
二、机 理
某些原因引起肾血流量急剧下降，肾脏严重灌注不足或肾脏本身疾患影响肾小球滤过功能以及下尿路梗阻三个环节只要存在之一即可少尿无尿。临床上三个环节常互为因果关系，如血容量不足的早期，仅为肾灌注不足，若不能及时诊断治疗，进而可引起肾实质损害，此时即使补足血容量也不能使尿量立刻恢复。下尿路梗阻，早期肾脏的滤过功能尚属正常，如若不能时解除梗阻，肾盂大量积水，压迫肾实质引起皮质萎缩，严重影响肾小球滤过，此时即或解除尿路梗阻也不能使尿量立刻增加。肾实质性疾患，若不及时治疗，水肿逐渐加重，影响胃肠道功能，使血容量下降，此时加速肾功能损害，使尿量进一步减少。

(1)少尿已引起明显水肿者，应严格限制水及钠盐的进入量。有时盐限制于0.5～1克/日。 (2)少尿水肿较重时，应限制体力活动，因休息时，可减少能量消耗，增加肾血流量，从而增加尿量。 (3)忌吃生冷瓜果，戒烟酒，忌吃肥腻油炸硬固食物。 (4)多吃清淡祛湿蔬菜，如冬瓜、萝卜、芹菜、糖醋大蒜、姜片等。 (5)如伴有肾功能损害时，应减少蛋白质的进量。 少尿的食疗方： (1)葫芦壳、冬瓜皮各50克，西瓜皮30克，红枣10克，加水400毫升，煮至150毫升后，去渣服汤。 (2)竹笋、陈瓢各100克，冬瓜皮150克，水煎服。适用于小便不利。 (3)3年以上老鸭一只，去毛去内脏，填入大蒜头4～5个，煮至烂熟，不加盐，加少量糖，喝汤、吃鸭蒜。3天服完，对少尿、水肿、腹水等有效。因少尿与水肿往往是联系在一起的，上述偏方可参考使用。另外，鲤鱼煨赤豆、黄芪鲫鱼汤、鲫鱼赤豆汤、冬瓜鲫鱼汤;还有，多吃大蒜、菠菜、苋菜、马齿苋、黄花菜、黄瓜、大麦、小麦、玉米、高粱、马蹄粉、黑豆、赤豆、绿豆等，均有利尿作用。

1．病史 着重询问失水、失血、药物过敏中毒史、休克史、肾脏疾病史、心血管疾病史用尿困难史、糖尿病史等。注意尿量的询问。
2．查体 注意脱水情况，血压及末梢循环灌注情况，出血点、紫癫、皮疹等。下尿路梗阻着重检查前列腺，膀胱积尿量以及肾脏的触诊等。
3．实验室检查 尿量应逐日记录，尿常规尿相对密度应反复多次检查，对诊断肾实质性损害和肾衰竭以及判断脱水有助。血常规红细胞压积对血容量判断有力，必要时锁骨下穿刺测中心静脉压对血容量的判断更可靠。血生化检查着重肾功能，酸碱平衡，电解质的检查，怀疑弥散性血管内凝血时应作DIC常规检查。
4．器械检查B超、CT、MRI检查对确定结石月瘤、前列腺肥大、肾盂积水及结核等帮助大。

1．脱水与急性肾衰竭的鉴别 脱水引起的少尿无尿，一般有脱水史，大出血或烧伤史，此时尿少相对密度高可达1．024以上甚至1.030以上，而急性肾衰竭时尿少相对密度低而固定，一般为1.010-1.012。补液试验，脱水引起的少尿，补液后尿量立刻增加；急性肾衰竭补液不能使尿量增加，且易引起心力衰竭、肺水肿危及生命。尿渗透压不同，脱水尿渗透压高，肾衰竭时尿渗透压低。尿钠测定，脱水时尿钠低，一般在20 ml以下；肾衰竭时尿钠升高30~40ml。肾衰竭指数两者不同，肾衰竭时比值＞1，脱水时比值＜1。脱水时血液浓缩，血红蛋白高，红细胞增多，红细胞压积高；急性肾功能衰竭时以上指标降低或正常。
2．急性肾小球肾炎 常常有链球菌感染史，链球菌感染后，潜伏期2~3周，临床表现水肿、高血压、蛋白尿、管型尿，此时肾小球受累以致滤过率降低，而肾小管重吸收功能正常故尿量减少，尿中有形成分增加，因而尿比重高。尿钠测定小于20－30min／L，尿肌酐／血肌酐常超过20：1与急性肾衰竭引起的少尿不同。
3．肝肾综合征 有慢性肝病史，肝硬化腹水的体征，部分患者有肝昏迷、脉高压的临床表现。黄疽为肝细胞性黄疽。尿钠低，一般10 min／L以下，与急性肾衰竭尿钠升高不同。尿肌酐／血肌酐比值大于20：1，也是与急性肾衰竭不同点。
4．坏死性肾乳头炎 糖尿病患者或有尿路梗阻患者合并尿路感染时易出现。临床表现高热、腰痛、脓尿、血尿、尿沉渣中可发现脱落的肾乳头或组织碎片。少尿无尿，有人称之为暴发性肾盂肾炎。尿培养可发现致病菌。病势凶恶，死亡率高，此病又称肾髓质坏死。
5．双侧肾皮质坏死 少见病、各种严重感染、大手术、大面积烧伤、胃肠道大出血，磷中毒、婴幼儿严重腹泻呕吐亦可引起。由于反射性双侧肾小动脉收缩，尤其是肾皮质外2／3的血管收缩，引起肾皮质坏死。临床表现迅速少尿无尿，蛋白尿，肉眼或镜下血尿，肾功能进行性迅速损害直至尿毒症。预后差，死亡率高。
6．急进性肾炎 进行性少尿，每日尿量在40 mL以下，迅速出现肾衰竭，多数在数周数月内走向尿毒症死亡，故法国称之为恶性肾炎.少尿，水肿，高血压，部分患者肉眼血尿，镜下血尿持续存在。持续性进行性肾功能损害。肾活检肾小球球囊内50％以上有半月体存在，因此又称半月体肾炎。尿中纤维蛋白原降解产物（FDP）升高，确诊依靠肾活检。
7．肺出血肾炎综合征 青年人多见，临床特点是咯血、呼吸困难、血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压，迅速出现肾衰竭。患者首先出现咳嗽、咯血及呼吸困难等肺部损害表现，数日数周后出现肾炎表现；部分患者肺部症状和肾炎症状同时出现；少数患者先有肾炎症状继之出现肺部症状。患者往往死于咯血所致的窒息或死于尿毒症。X线胸片表现斑状或粟粒状阴影。血清C3正常，肾活检肾小球上有纤维沉着及大量新月体形成。
8．血栓性血小板减少性紫癫 罕见病，临床上凡表现为：①血小板减少性紫癫，出血时间延长，血块收缩不良；②急性溶血性贫血；③反复出现神经精神症状；④肾功能障碍；⑤高热呈败血症热型；⑤轻度黄疸，肝、脾肿大；①少数病例周围血象出现短暂类白血病反应。数周内死于惊厥，尿毒症或感染。仅少数病例缓解数年。皮肤、肌肉、淋巴结或骨髓活检可见动脉或毛细血管内有透明血栓形成。溶血性贫血和活检有透明血栓形成是区别于特发性血小板减少性紫癫的主要区别。本病还应和败血症，系统性红斑狼疮，溶血性尿毒症综合征鉴别。
9．溶血性尿毒症综合征 少见病，儿童多见，临床特点是：①重度微血管性溶血性贫血伴有周围血象出现异形红细胞，如刺细胞，三角形，新月形，钢盔样红细胞或红细胞碎片；②血小板减少、凝血机制障碍、广泛性出血；③肾功能损害；④中枢神经系统症状如抽搐、木僵或昏迷。可有发热呕吐、腹泻、黏液样或血样便以及呼吸道症状。
10．妊娠高血压综合征 常在妊娠6个月以后发生，其主要临床表现：①高血压，既往无高血压，在妊娠6个月以后出现高血压，严重时出现高血压脑病，左心衰竭肺水肿，眼底小动脉痉挛，眼底出血，视力障碍；②水肿，从下肢开始，严重时浆膜腔积液；③蛋白尿亦可以肾病综合征形式出现，严重病例可引起急性肾衰竭，表现少尿无尿。若能及时终止妊娠一般预后良好，但亦可死于肾衰竭、心力衰竭肺水肿、脑水肿脑疝、高钾血症等并发症。
11．慢性肾衰竭 是由多种原发或继发肾脏疾患持续发展恶化到晚期的结果。临床表现主要是肾功能不全引起的各系统各脏器的损害，代谢产物在血循环中堆积，酸碱平衡失调，电解质以及内分泌功能紊乱，营养及代谢异常，其肾脏受累的表现往往居于次要地位，主要表现蛋白尿、管型尿、镜下血尿、少尿，低相对密度尿。B超人CT检查表现萎缩肾。
12．间质性肾炎 是一组主要累及肾间质和肾小管的疾病，因此又称小管-间质性肾病。其发病原因非常复杂如各种病原微生物引起的肾间质肾小管感染，其代表疾病为慢性肾盂肾炎。免疫损害见于药物过敏以及自身免疫疾患如红斑狼疮等。毒性物质对肾间质损害常见于重金属盐类以及有肾毒性的抗生素类。代谢性疾患如高尿酸血症，高钙尿症，长期低血钾等。长期照射X线或恶性肿瘤的放射治疗。遗传疾患见于多囊肾等。间质性肾炎是临床常见病多发病，占泌尿系统疾患的 25％~33％。一般不引起少尿无尿。但当其损害肾功能时，可引起少尿无尿。
13．急性肾小管坏死 不是一个独立的疾病，当急性肾衰竭时，引起肾小管病变是最常见的病理损害，引起少尿的机理是：①肾小球滤过率极度下降；②肾小管坏死后滤液回吸收增加；③肾小管及集合管管腔堵塞；④肾小管内滤液外渗，引起肾间质水肿，影响肾循环致肾缺血，导致少尿。
14．慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎引起少尿，主要原因是尿中丢失大量蛋白，而引起低蛋白血症。各型慢性肾炎均可出现少尿，以肾病型最常见；另一个原因是：肾脏对水盐代谢异常，引起水钠滞留，亦可少尿。慢性肾炎的晚期，常常出现肾功能损害，是引起少尿的第三个原因。
15．尿路梗阻 主要见于下尿路梗阻，早期肾小球滤过率正常，若不及时解除梗阻，肾盂积水会越来越多，压迫肾皮质，可严重影响肾血流量引起少尿。晚期时肾功能受损，少尿无尿更为常见。