严重急性呼吸综合征

目前尚无针对SARS-CoV的药物，临床治疗主要根据病情采取综合性措施，应全面密切观察病情，监测症状、体温、脉搏、呼吸频率、血象、SpO2或动脉血气分析，定期复查胸片(早期不超过3天)，以及心、肝、肾功能和水电解质平衡等。患者均应严格隔离，并注意消毒和防护措施。

1.对症支持治疗

(1)卧床休息，避免用力活动。

(2)发热

超过38℃者可作物理降温(冰敷、酒精擦浴)或解热镇痛药(儿童忌用阿司匹林)。

(3)镇咳祛痰药

用于剧咳或咳痰者，如复方甘草合剂，盐酸氨溴索等。

(4)氧疗

有气促症状尽早作氧疗，可作持续鼻导管或面罩吸氧，以缓解缺氧。

(5)营养支持治疗

由于能量消耗及进食困难，患者常有营养缺乏，影响恢复，应注意足够的营养支持和补充，可经肠内或全肠外营养给予，如鼻饲或静脉途径。总热量供应可按每天每公斤实际体重83.7～104.6kJ(20～25kcal/kg)计算，或按代谢能耗公式计算[代谢消耗量(HEE)=基础能量消耗(BEE)×1.26]，营养物质的分配一般为糖40%，脂肪30%，蛋白质30%。氨基酸摄入量以每天每公斤体重1.0g为基础，并注意补充脂溶性和水溶性维生素。患者出现ARDS时，应注意水、电解质平衡，结合血流动力学监测，合理输液，严格控制补液量(25m1/kg体重)，要求液体出入量呈轻度负平衡，补液以晶体液为主。

(6)心理治疗

患者因受单独隔离，且病情重，常易出现孤独感和焦虑、恐慌等心理障碍，烦躁不安或情绪低落，需要热情关注，并有针对性进行心理疏导治疗。

2.糖皮质激素

糖皮质激素治疗早期应用有利于减轻肺部免疫性损伤，减轻低氧血症和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生和发展，并可预防和减轻肺纤维化的形成，大部分患者用药后改善中毒症状，缓解高热，但是大量长期应用糖皮质激素，可能削弱机体免疫力，促进病毒增生繁殖，以及引起三重感染(细菌和真菌)，因此激素的合理应用值得进一步探讨。

(1)指征

①有严重中毒症状，高热3天持续不退;

②48h内肺部阴影进展超过50%;

③出现ALI或ARDS。

(2)用法和剂量：一般成人剂量相当于甲泼尼龙80～320mg/d静脉滴注，危重病例剂量可增至500～1000mg/d，静脉滴注，体温恢复正常后，即应根据病情逐渐减量和停用。以避免和减少不良反应的发生，如消化道出血、电解质紊乱、继发感染等。采用半衰期短的糖皮质激素如甲泼尼龙较为安全有效。

3.抗病毒药

抗病毒药物治疗效果报道不一，利巴韦林和干扰素的应用报道较多。

4.机械通气治疗

机械通气治疗是对患者的重要治疗手段，宜掌握指征及早施行。

(一)症状

1、起病急，起病前有疫区居住史或与同类患者密切接触史，潜伏期约2周(2～14天)。

2、本病在开始发生时一般表现为发热，体温常常不低于38℃，可能还会怕冷，伴随有1~2周的不规则热或弛张热，稽留热等。常发生的症状有，全身乏力、头痛、肌肉酸痛和腹泻;不常发生的症状有，鼻塞、流涕等上呼吸道其他症状。

3、全身症状

(1)发热为最常见的首发症状，伴畏寒、寒战、头痛、全身肌肉关节酸痛、明显乏力等。

(2)但老年、体弱、有慢性基础疾病或近期手术者，不以发热为首发症状。

(3)部分病人有腹泻，严重病例可出现心、肝、肾功能损害的相应临床表现。

4、呼吸系统症状

(1)早期表现为干咳，或少许白痰，偶见痰血。随病情加重，逐渐出现胸闷、气促，甚至出现明显呼吸窘迫症状，即使吸氧亦无法缓解。

(2)一般无上呼吸道卡他症状(鼻塞、流涕等)。

5、体征

早期肺部体征不明显，与胸部X线表现不相一致，往往胸部X线示两肺广泛性病变，但胸部体检仍无异常发现，部分病人肺部听诊可闻少许干、湿性啰音或肺实变体征。

(二)诊断

1.诊断依据

(1)流行病学资料

①与发病者有密切接触史或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据。

②发病前2周内曾到过或居住于报告有严重急性呼吸综合征患者并出现继发感染疫情的区域。

(2)症状与体征：起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38℃，偶有畏寒;可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻;常无上呼吸道卡他症状;可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰;可有胸闷，严重者出现呼吸加速、气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。有少数患者不以发热为首发症状。

(3)实验室检查：外周血白细胞计数一般不升高或降低;常有淋巴细胞数减少。

(4)胸部X线检查：肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影;常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢;肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1～2天后应予复查。

(5)抗菌药物治疗无明显效果。

2.诊断标准

(1)疑似诊断病例：符合上述诊断依据(1) (2) (3)条，或2) (3) (4)条，或(2) (3) (4)条。

(2)临床诊断病例：符合上述(1) (2) (4)条及以上，或2) (2) (3) (4)条，或2) (2) (4) (5)条。

(3)医学观察病例符合上述2) (2) (3)条。

(4)重症严重急性呼吸综合征：符合下述标准中的一条即可诊断为重症严重急性呼吸综合征：①呼吸困难，呼吸频率>30次/min;②低氧血症，在吸氧3～5L/min条件下，动脉血氧分压(Pa02)<70mmHg，或动脉血氧饱和度(Sp02)<93%;或已可诊断为急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS);③多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48h内病灶进展>50%;④休克或多器官功能障碍综合征(MODS);⑤具有严重基础疾病，或合并其他感染性疾病，或年龄>50岁。

1、病因

(1)世界卫生组织于2003年4月宣布SARS的病原为冠状病毒(SARSCoV)，可用Vero-E6细胞孵育分离，电镜下病毒圆形，直径约100nm，周围有包膜，厚度约20nm，呈棒状突起，基底较窄，环形排列，整个病毒颗粒呈日冕状。病毒颗粒分布于细胞质空泡内及细胞膜内外，由核酸、蛋白质、碳水化合物和脂质组成，核酸为单链RNA，经全基因组序列分析提示为一新型的冠状病毒，而非原有冠状病毒的变异。

(2)病毒在室内常温条件下，可存活20h，但在室温粪尿中的病毒可存活1～2天，在干燥塑料薄膜表面亦能存活4天，但在56℃ 10min或37℃数小时，感染性即丧失，易被乙醚、氯仿、吐温、乙醇(70%)、甲醛和紫外线灭活。

2、发病机制

根据目前的技术和知识，我们并能很清楚严重急性呼吸综合征的发病机制。但对于病例和相关资料的研究，可知道此病的一些特点。

本病为呼吸道传染性疾病，主要传播方式为近距离飞沫传播或接触患者呼吸道分泌物。SARS-CoV进入呼吸道，直接侵犯肺部，病毒颗粒其他附呼吸道上皮细胞膜，通过吸附、膜融合和吞入进入细胞质内，病毒基因组RNA复制，生成新的子代病毒颗粒，并以芽胞的形式释放，造成细胞病变和损伤。此外，患者血淋巴细胞计数和CD3+、CD4+、CD8+降低，尤其重症和预后差者降低更明显，提示细胞免疫损伤亦为发病重要机制。

SARS-CoV病毒感染引起自身免疫反应，导致炎症细胞聚集，炎症介质和细胞因子释放，引起肺间质和肺泡炎性水肿、充血、透明膜形成、水肿纤维化等一系列病理改变。SARS患者尸检显示肺部病理改变符合急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的表现，相应病理生理变化包括肺顺应性降低，通气/血流比例失衡及弥散功能障碍。因此出现进行性低氧血症、通气过度和呼吸性碱中毒。病变晚期因出现呼吸肌疲劳和通气不足，低氧血症进一步加剧，同时，出现二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒。

我们可以推测在人体的SARS病毒可能对肺组织细胞有直接的损害作用，因为在病情的早期，有一些会出现病毒血症，其对细胞有致病性。从临床上应用皮质类固醇可以改善肺部炎症反应，减轻临床症状，到观察到患者发病期间淋巴细胞的减少所呈现出来的细胞免疫可能受损，我们可以推测本病发病的主要原因是病毒感染诱导的免疫损伤。

1、分子生物学检测

用反转录聚合酶链反应(RT-PCR)法，对患者中含有SARS冠状病毒的大便、呼吸道分泌物、RNA的血液等标本进行检查。

2、血清学检测

可以采取对血清中SARS病毒特异性抗体进行检测，检测方法可采用间接荧光抗体法(IFA)和酶联免疫吸附试验(ELISA)。这两种方法都有比较好的检验效果，两法对IgG型抗体检测的敏感特异性都比较高，分别约为91%和约为97%。但是采用这两种方法检查，为了更好地检验，有一些注意事项得加以重视。例如IgG型抗体在起病后第1周检出率低或检不出，第2周末检出率80%以上，第3周末95%以上，且效价持续升高，在病后第3个月仍保持很高的滴度。

3、血液生化检查

用血生化检查方法，可发现几种酶有不同程度的升高，例如丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶等。如果对其进行血气分析，则可以看出血氧饱和度降低。

4、血常规

进行血常规税检查，可以发现，血液的好多种成分都有不同程度的下降，例如T细胞亚群中CD3 、CD4 及CD8 T细胞均显著减少，部分病例的血小板亦减少，淋巴细胞则常见减少，而且病程期到中期可见白细胞计数通常正常或下降。

5、影像学检查

起病初期常呈单灶病变，短期内病灶迅速增多，常累及双肺或单肺多叶。部分患者进展迅速，呈大片状阴影。双肺周边区域累及较为常见，而胸腔积液、空洞形成以及肺门淋巴结增大等表现则较少见。对于胸片无病变而临床又怀疑为本病的患者，1～2天内要复查胸部X线检查。胸部CT检查以玻璃样改变最多见。肺部阴影吸收、消散较慢;阴影改变与临床症状体征有时可不一致。绝大部分患者在起病早期即有胸部X线检查异常，多呈斑片状或网状改变。

6、细胞培养分离病毒

病毒分离的方法可将患者标本接种到细胞中进行培养。仅仅这样，还不能判断是否有SARS病毒。所以，还得用RT-PCR法对分离出来的病毒进行鉴定，看看其是否是SARS病毒。

传染性非典型肺炎是传染性极强的急性呼吸道传染病，应根据《中华人民共和国传染病防治法》实施预防，从控制传染原，阻断传播途径和保护易感人群三方面着手，

1、控制传染源

(1)疫情报告

发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机构报告。尽可能地做到早发现、早隔离、早治疗。

(2)对患者进行隔离

对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别进行隔离观察和治疗。

(3)隔离观察密切接触者

在家中接受隔离观察时应注意通风，避免与家人密切接触。

为防止病毒的进一步扩散，与患者密切接触者以及医学观察病例应给予隔离。

2、阻断传播途径

(1)养成良好的生活卫生习惯

①勤洗手;避免去人多或相对密闭的地方。

②避免在人前打喷嚏、咳嗽、清洁鼻子，且事后应洗手。

③不随地吐痰。

(2)社区综合性预防

①排除住宅建筑污水排放系统淤阻隐。

②对患者的物品、住所及逗留过的公共场所进行充分的消毒处理。

③保持公共场所通风换气、空气流通。

3、保护易感人群

①保证足够的睡眠以及适量的运动。

②均衡饮食，多喝汤饮水，注意保暖，避免疲劳。

4、前尚未制备预防疫苗，因此个人预防限于建立良好的卫生习惯和工作生活环境，劳逸结合，均衡饮食，增强体质。

因为缺乏成熟、可靠的实验室诊断方法，严重急性呼吸综合征的诊断必须排除其他可以解释患者流行病学史和临床经过的疾病。临床上要注意排除上呼吸道感染、流行性感冒、细菌性或真菌性肺炎、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)合并肺部感染、军团菌病、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞症、肺嗜酸粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。

因发热、呼吸道症状就诊，首次胸部X线检查有异常发现者，从鉴别诊断角度应考虑细菌性肺炎、非典型致病菌肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌)、其他感染性肺炎(真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、肺结核、流行性出血热等)、非感染性肺病(肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等)，应做进一步检查。

上呼吸道感染一般表现为患儿多不发热或低热，个别亦有怕冷、高热，全身酸困、头痛、食欲减退，而且上呼吸道的其他症状明显，流涕、喷嚏、鼻塞，声音嘶哑及咽炎等。而流行性出血热早期症状主要是咽痛、咳嗽、发热、头痛、腰痛、流涕等，要注意多方面综合看，因为其很容易与感冒混淆。

并发有心、肝、肾功能损害。另外还发现肺部继发细菌感染等。

肺部继发细菌感染一般表现为体温变化、痰量增多、咳嗽、呼吸困难与痰液性状。