急性肾衰竭发病原因复杂，是多种因素引起的临床综合征，病因分类目前尚无完美的分类方法，根据习惯分肾前性、肾性、肾后性急性肾衰竭。

一、病 因

（一）肾前性急性肾衰竭

l．急性血容量不足

（1）消化道失液：如呕吐、腹泻。

（2）各种原因引起的大出血：大量出血引起的休克和血容量不足，有时两者共存，肾严重灌注不足，肾小球滤过率下降，肾小管变性及坏死，是常见急性肾衰竭的原因。

（3）皮肤大量失液：见于中暑及大量出汗未及时补充血容量。

（4）第三间隙失液：如大面积烧伤，腹膜炎，坏死性胰腺炎，大量液体进人第三间隙引起严重血容量不足，导致肾衰竭。

（5）过度利尿：利尿可引起失水、失盐。

2.心血管疾病 由于心排血量严重不足，肾灌注不足见于：

（1）充血性心力衰竭。

（2）急性心肌梗死：尤其合并心源性休克或严重心律失常更易合并急性肾衰竭。

（3）心包填塞：此时体循环淤血，严重影响心排血量。

（4）肾动脉栓塞或血栓形成。

（5）大面积肺梗死。

（6）严重心律失常。

3.末梢血管扩张或感染中毒 此时有效循环血量重新分布，见于血压降低过快过猛或感染中毒性休克。

4.肾血管阻力增加 见于大手术后及麻醉时；肝肾综合征；前列腺素抑制剂引起前列腺素分泌减少如阿司匹林、吲跺美辛及布洛芬等。

（二）肾性急性肾衰竭

系指原发病就在肾脏本身，分五大类：急性肾小管坏死，急性肾小球肾炎及肾小球疾病、急性间质性肾炎、急性肾实质坏死及肾血管病变。

1．急性肾小管坏死 见于各种休克，急性溶血综合征，妊娠高血压综合征。

2．急性肾毒性物质

（1）抗生素：如两性霉素B，多黏菌素，氨基类抗生素，妥布霉素，头孢噻啶等。

（2）造影剂：包括各种含碘造影剂。

（3）重金属盐类：如汞、锅、铅、铀、铆、金、铂、铬、锤、砷、磷等。

（4）工业毒物：如氰化物、甲醇、酚、苯、氯 仿、四氯化碳、甘油、杀虫剂、除草剂等。

（5）生物毒：如蛇毒、蜂毒、斑螫毒、鱼胆、毒等。

（6）其他：环孢素A，大剂量静点甘露醇等。

3．肾小球疾病 如肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾炎、肺出血肾炎综合征、血清病等

4．急性问质性肾炎 是一组引起肾间质损害的疾病，病因非常复杂，常见的如肾脏感染性疾病，肾脏毒性物质、X线长时间照射及各种药物中毒引起肾间质损害。

5．肾血管性疾患 如肾动脉栓塞和血栓形成，腹主动脉瘤，肾静脉血栓形成等。

（三）肾后性急性肾衰竭：

是指肾水平面以下尿路梗阻或排尿功能障碍。

1．输尿管结石：双侧输尿管结石或一侧结石对侧反射性痉挛。

2．尿道梗阻：见于结石、狭窄、后尿道瓣膜。

3．膀胱颈梗阻。

4.个前列腺增生肥大和癌。

5．膀联肿瘤或膀胱内有较大的积血块等。

6．妇科疾患：盆腔肿瘤压迫输尿管、膀胱。尿道等。

7．神经源性膀胱：是糖尿病常见的合并症，严重低血钾，神经节阻滞剂等都可引起排尿障碍，进而引起急性肾衰竭。

二、机 理

确切机理不清楚，有以下观点供参考：

1．肾血管收缩 动物实验表明由于血容量不足、休克及其他原因引起的急性肾衰竭的早期，肾血管是收缩状态，此时用解除血管痉挛 药物，疗效较好。在休克的早期，心排血量下降，机体首先保证心、脑供血，周围血管收缩，肾血管收缩，肾血流量减少，肾衰竭。引起肾血管收缩的主要因素如下：

（1）创伤、失血、烧伤、休克时分布在人球小动脉上的交感神经兴奋。

（2）伦伤、失血、休克时机体产生的防卫能力之一为释放大量儿茶酚胺，引起血管收缩。

（3）体内组织损伤后产生大量变性蛋白质和多肽类，这些物质引起肾血管收缩。

（4）人为的因素：休克或大失血时应用血管收缩药物。

2．肾内动静脉短路 在正常情况下肾脏的血流93％供应肾皮质，7％供肾髓质。在肾缺血时肾脏血流重新分配，主要转供肾髓质，使肾小管肾小球功能丧失。

3．肾小管坏死 任何原因引起的急性肾衰竭，都是通过肾血流量急剧减少，肾小球滤过率极度降低，此时肾小管变性、坏死，正常的肾小球滤过液经受损的肾小管上皮细胞返漏至肾间质；肾小管损害管腔内的脱落细胞及其碎片。蛋白质和色素不但可形成管型且可堵塞肾小管；肾间质水肿压力增高使肾小管塌陷，致使患者少尿或无尿。

4．DIC 晚期急性肾衰竭往往合并血管内弥漫性凝血一DIC，进一步加重肾小球肾小管损害，是晚期死亡的常见原因。

补充水分防肾衰竭

生长于热带亚热带地区，少喝水、尿排泄少的人，经常泌尿道发炎、高尿酸血症、或有某些新陈代谢疾病(如高血钙症、副甲状腺机能亢进、类肉瘤、库欣氏症候群、慢性小肠疾患者)的人均易发生肾结石，肾结石可能会引发阻塞性肾水肿，进而肾功能衰退。

留心尿液的变化

尿液的形态是肾脏机能的指针之一，体内的多数废物皆经由肾脏过滤后由尿中排出，应常观察自身尿液的颜色，则可早期发现早期治疗，例如泡沫状尿液是的表现，白色混浊尿液是尿道发炎及大量磷酸盐排出的表现，排尿灼热、频尿均可确定是尿道感染，夜尿症亦是肾功能不全的早期症状。所以及观察这些症状，及时进行检查，可对肾损害进行及早干预，以防病情延误引起肾衰竭。

定期体检防遗传性肾病

肾脏肿瘤好发于四十岁至七十岁间的男性，多囊肾及遗传性肾脏病者均有家族患肾脏病的病史，高血压、糖尿病及幼时得过肾炎者，皆是慢性肾衰竭潜存病因的危险群，故本身有此类疾病时，更应定期检测肾功能，对自己的肾脏有个了解，以早期发现早期治疗。

饮食清淡忌过度用补品

随着经济的蓬勃发展，人们生活的品质愈见提高，食物的供给不再匮乏，人们对食物的追求也越来越丰富。请客吃饭、朋友聚会、高档补品成为常见的饮食行为，但这也带来了一连串的“副作用”，如不少人因为过度营养或高度油脂食品造成了一系列“宝贵病”，例如：痛风、糖尿病、高血压等，上述三种疾病皆会对肾脏造成不同程度的损伤。而造成此三项疾病的相关因素即是饮食的形态，要保护肾脏健康，建议勿过量食用高蛋白质食品，大量蛋白质摄入经消化吸收后所产生的废物即是氨，也即肾功能血液检测中的BUN(血中尿素氨)，摄取过量的蛋白质食物增加了肾脏的负担，徒使肾脏做更多的工作，因此除了机体需要外，没必要摄入更多的蛋白质。并不像人们理解的那样：多多益善。不要迷信坊间对高蛋白食品的夸大功能广告，过多的蛋白质只会加大肾脏的负担。

再者，建议减低食物中油脂的比例，过多的油脂易造成高血压及血管硬化等疾病，相同的亦对肾脏具有杀伤力，许多相关研究中亦有指出，蛋白质摄取量的限制、高血脂的控制等，皆是有效的预防肾脏疾病恶化的方法。阻止肾病病情恶化，则是防止肾衰竭的有效措施。蛋白尿慢性肾炎高血压

1．病史 应包括以下内容：

（1）了解挤压伤、烧伤、大出血及当时情况。

（2）有无严重感染史如败血症、感染性休克、感染性，感染性内膜炎、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、流行性出血热、中毒性菌痢、休克型肺炎等。

（3）了解有无严重脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调史；有无各种休克史。

（4）了解有无水肿、高血压、尿路刺激症状。排尿困难或尿流不畅等肾小球肾炎、肾盂肾炎和尿路梗阻史。

（5）了解毒性物质接触史，服药史，补液情况，输血情况并估计液体出人量。

（6）了解心血管病史。

一般来说病史即可确定病因进而诊断疾病，以便确定肾前性、肾性和肾后性急性肾衰竭。

2．体格检查 重点检查贫血程度，静脉充盈度，脱水程度，皮疹、瘀点、瘀斑。心肺体征的检查。腹部肿块及腹部压痛，肾脏的触诊和肾区压痛叩击痛，膀胱内有无尿液储留。

3．实验室检查 是重要的诊断手段，即可确立诊断又可推断病因，对急性肾衰竭的严重度作出判断。

（1）尿液检查：包括尿量变化，尿相对密度的检查，急性肾衰竭时尿量每日少于400ml或每小时少于 17ml。完全无尿表示肾皮质坏死 或双侧尿路梗阻。尿沉渣检查包括蛋白定性尿中细胞情况及各种管型，尿糖定性等。尿相对密度低而固定，在少尿的前提下尿相对密度 l.018为可疑。L.014以下基本可以诊断， 1.010－1.012可以肯定诊断。

（2）血常规血生化检查：常规可判断贫血程度感染程度和血浓缩情况等。生化表现顽固性代谢性酸中毒，尿素氮高，肌酐高，肌酐清除率低。电解质检查容易出现高血钾、低血钠（常是稀释性低钠血症人低血钙，高血磷。高血钾是致死原因之一。

（3）尿钠的测定：急性肾衰竭时原钢的排出大于30~40 mih／L，功能性少尿尿钠排出小于10 min/L，表明肾小管回吸收钠障碍。

（4)尿渗透压测定：正常人尿渗透压＞550min/kg.H2o，此时可表现显著下降。

（5）肾衰竭指数测定（Renal failure index RFI）:RFI= 血肌酐X尿肌酐：：比值〉1。

1.急性肾衰竭与脱水鉴别 脱水引起少尿无尿一般有脱水史，尿少相对密度高，有时可高达1．030以上。有时急性肾衰竭可同时脱水，鉴别困难时可用以下方法。

（1）补液试验：成人 10％葡萄糖500 ml，在30 ml内滴完，每小时尿量在40 ml以上则提示脱水。

（2）甘露醇试验：20％的甘露醇2.5~5ml/kg，15min内滴完，观察 2h，每小时尿量少于40ml提示肾衰竭，大于40mll提示血容量不足。第一次给甘露醇后仍然无尿可再给 125ml，仍然无尿按急性肾衰竭处理。反复大量应用甘露醇可加重肾脏损害同时易引起肺水肿。

（3）尿渗透压测定：脱水时尿渗透压升高一般可达750min/kg.H2o以上。

2．尿滞留与急性肾衰竭的鉴别 尿滞留有下尿路梗阻史、插导尿管可有尿液引出，下腹耻骨联合上可触到涨大的膀胱。值得注意的是尿滞留长期得不到解决可以导致肾衰竭，有观察完全性尿路梗阻5d以上足可以引起肾衰竭，鉴别时要注意尿液的检查和血生化肾功能的检查，一般无困难。

3．肾前性、肾性、肾后性急性肾衰竭的鉴别 主要依靠病史和体格检查结合实验室检查，一般能区分开。