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腹痛

腹痛

部位腹部
科室

内科,消化内科,风湿科,肛肠外科,外伤科,器官移植,肿瘤科,妇产科,妇科,精神心理科,中西医结合科,中医科,急诊科

相关疾病

肠道蛔虫,胆石症,腹泻,肝硬化,黄疸,急性胃肠炎,胃肠道功能紊乱,幽门梗阻,原发性硬化性胆管炎

相关检查

胃总酸度测定,高峰胃酸分泌量测定(PAO),最大胃酸分泌量测定(MAO),胃游离盐酸测定,胃基础胃酸分泌量测定(BAO),胃蛋白酶测定,促肾上腺皮质激素(ACTH),黄体生成素(LH),血清皮质醇(FC),总蛋白(TP)

腹痛为临床常见症状之一,可表现为急性或慢性,其病因复杂,多数为器质性,也可为功能性;多为腹腔内器官病变起,也可为腹腔外器官病变所致,因此在诊断时要全面考虑,详细分析病史及各项检查结果。

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病因

病因分类

根据腹痛的病因、机理、性质、程度、病情、系统、部位等可分为一般腹痛分类和病因病情分类两种。

一、一般腹痛分类

(一)按病因分类

1、 外伤性   ①腹内实质和空腔脏器外伤腹痛如肝脾破裂,胃肠破裂挫伤等;②腹壁及腰部外伤致腹痛;③其他如颅脑、胸、四肢、泌尿生殖及妇产科外伤后致腹痛。

2、炎性和非炎性  ①炎性有生物、化学源性腹痛,如急性胃肠炎、阑尾炎、各类穿孔及腹膜炎等;②非炎性腹痛如血管、免疫、内分泌、代谢等。

3、精神心理性①各种神经疾病脊髓痨胃肠危象等;②精神病患者如腹型癔病、腹型癫痫、植物神经紊乱腹痛等。

(二)按发病机理分类

1、病理生理性 如颅脑内肿瘤、脊髓压迫症等。

2、精神心理性 如腹型偏头痛等。

(三)按病情分类

1、急性腹痛 如各类急性炎症、穿孔、破裂、扭转、梗阻、坏死等。

2、慢性腹痛 如各种慢性炎症、血管栓塞、肿瘤、内分泌、寄生虫、功能紊乱等。

(四)按性质程度分类

1、轻度 如微痛、隐痛、饨痛、酸痛、胀痛、闷痛等。

2、中度 如锐痛、刺痛、烧灼痛、切割痛、顶痛等。

3、重度 如惨痛、绞痛、剧痛、爆炸样痛等。

(五)按系统分类

1、神经系统 中枢神经系统、周围神经。植物神经。

2、心血管系统 心绞痛、心肌梗死、心包炎等。

3、呼吸系统 肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎等。

4、消化系统 炎症、溃疡、肿瘤、扭转、坏死等。

5、血液系统 急性溶血、血友病、白血病等。

6、内分泌系统 糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象等。

7、泌尿系统 急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾积水、肾结石等。

8、运动系统 腰部骨和软组织损伤致腹痛、劳损等。

9、免疫系统 胃肠道荨麻疹腹痛、腹型过 敏腹痛等。

10、结缔组织系统 腹型风湿性腹痛、红斑狼疮、硬度病、皮肌炎等。

(六)按部位分腹痛

1、躯体性 是通过躯体神经的痛觉纤维导致疼痛。当机械、化学、炎症等刺激时如胃肠、肝胆、胰、等腹痛较明显,定位较准确,识别力强。

2、内脏性 由植物神经的痛觉纤维传导。

(1)对针刺、切割、烧灼等刺激不敏感。

(2)对空腔器官突然扩张膨胀、平滑肌痉挛、化学致痛物刺激等极为敏感(广泛刺激内脏神经末梢所致人

(3)慢性、逐渐发病腹痛变化不明显,如胆 囊积水、肾积水、胰腺囊肿、肿痛等。

(4)腹痛通过细的C型纤维传导,故定位不准确,如阑尾炎、胆囊炎和溃疡病等,但多在上腹部疼痛另外从胚胎发育规律来确定腹痛定位诊断较准确,如胃十二指肠肝胆胰在胚胎期源于前肠,故发病腹痛多在上腹部,小肠到脾曲的结肠在胚胎期源于中肠,故发病时腹痛多在腹中部,降结肠、乙状结肠、直肠上段在胚胎期源于后肠,故发病时腹痛多在下腹部。

3、牵涉性 由内脏神经的痛觉纤维传导,腹痛定位模糊。但因牵涉性腹痛(放射痛),亦可帮助定位,分两种:

(1)腹内脏器疾病:胆囊痛放射右肩和背”部,胰腺痛放射左腰部,脾脏痛放射左肩和背部,小肠痛放射脐周围,输尿管痛放射腹股沟和大腿内侧等。

(2)腹外疾病:如右下肺大叶肺炎、胸膜炎。心肌梗死等胸部疾病均放射至腹部而导致疼痛。

二、按病因病情分类

(一)急性腹痛

1、外伤 包括开放性、闭合性损伤及挤压综合征。

(1)开放性损伤:分切割(手术切口)刺伤(刀、针、钉)、擦伤(皮肤擦伤)裂伤(皮肤、脂肪肌肉、筋膜、腹膜伤)穿透伤、火器伤、撕裂伤(如腹壁或腰部软组织撕脱伤)等。

(2)闭合性损伤:分腹内实质和空腔脏器伤(肝、脾、胰、肠破裂、擦挫伤、腹膜后血肿等)腹壁及腰部软组织损伤(皮肤、脂肪、肌肉、腹膜等)致腹痛。

(3)挤压综合征:腹部掩埋、挤压、捆绑等局部缺血缺氧变性坏死或出血等致腹痛。

(4)其他部位伤:如颅脑、胸、泌尿生殖、妇产、腰椎等伤致腹痛。

2、腹部疾病

(1)炎症:①内脏急性炎症:急性肠炎、急性胃炎、急性胃肠炎、急性假膜性肠炎、急性弥漫性出血性胃炎、活动性消化性溃疡、急性出血坏死性肠炎、急性克罗恩(Crohn)病或溃疡性结肠炎、急性憩室炎(包括十二指肠、小肠、结肠憩室炎)、胃黏膜脱垂症并出血、急性胃扩张、急性胃幽门梗阻、胃息肉并出血、胃肿瘤并出血、急性单纯性和化脓性阑尾炎、阑尾粪石急性腹痛等。②急性肝、胆、胰、脾、肾炎症:急性肝脓肿、急性肝淤血或炎症、肝下阑尾(先天变异)炎、肝内胆管结石阻塞炎症出血、肝内血管瘤破溃出血、急性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、急性胆石症胆囊炎、急性气囊肿性胆囊炎、急性胆囊坏疽、急性胆道蛔虫症、胆囊或胆道出血(外伤、炎症、肿瘤、血管病)伤寒菌性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、急性出血性坏死性胰腺炎、脾脓肿、脾周围炎、急性肾盂肾炎、肾小球肾炎、肾输尿管周围炎、肾周围脓肿、急性膀肌炎。急性肾出血、积水、梗阻等。③腹膜和淋巴结炎:急性原发与继发性腹膜炎、急性盆腔炎、子宫内膜异位症、异位妊娠出血、急性输卵管炎。一急性肠系膜淋巴结炎等。

(2)腹内脏器穿孔与破裂:①穿孔:溃疡穿孔(胃、十二指肠等)胃癌穿孔、伤寒肠穿孔、憩室炎穿孔、胆囊炎和癌瘤穿孔、子宫穿孔(刮宫)、胃肠金属异物穿孔、小肠和结肠癌瘤穿孔、膀腕外伤穿孔等。②破裂:肝脾肾破裂(外伤)、膀胱破裂(疾病、尿潴留)、异位妊娠、卵巢瘤破裂、卵巢滤泡和黄体破裂等。

(3)内脏急性梗阻和扭转:①梗阻:粘连性急性肠梗阻、腹腔内各种绞窄疵、蛔虫团性肠梗阻、肠粪石梗阻、肠异物梗阻、肿瘤性肠梗阻、肠狭窄梗阻、肠套叠梗阻、胆道蛔虫症、胆道结石。胆道狭窄、胆道肿瘤、胆道受压、输尿管膀胱结石、输卵管梗阻等。②扭转:急性胃扭转、大网膜扭转、小肠扭转、盲、乙状结肠扭转、胆囊扭转、脾蒂扭转》巢囊肿蒂扭转、子宫浆膜下肌瘤蒂扭转、妊娠子宫扭转等。

(4)内脏急性血管病变:急性肠系膜血管血栓形成和栓塞、急性肝静脉血栓形成、急性门静脉血栓形成;脾梗死、肾梗死、夹层动脉瘤、主动脉瘤等。

3、腹外疾病

(1)胸部疾病:肋间神经痛斥胸膜炎、肺梗死、心绞痛、右心左心衰竭、急性心肌梗死、急性填塞性心包炎等。

(2)代谢和内分泌疾病:糖尿病酮症酸中毒、低血糖和胰岛素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺和甲状旁腺功能亢进和减退、急性肾上腺皮质功能减退、阿狄森病、肝性血叶琳病、尿毒症、低钠血症、低血钙症、高血钙危象、紫质病等。

(3)神经精神疾病:带状疱疹、神经根痛、末梢神经炎、坐骨神经痛、腹型癫痫、腹型癔病、颅脑肿瘤和炎症、植物神经紊乱等。

(4)结缔组织疾病:腹型肌纤维织炎、硬皮病、皮肌炎、进行性肌营养不良、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等。

(5)血液系统疾病:白血病、血友病、真性红细胞增多症、血小板增多症、淋巴瘤、急性溶血、恶性细胞增多症等。

(6)中毒性腹痛:慢性铅中毒、急性铊中毒。汞中毒、砷中毒、毒进帐章中毒、垂体后叶素中毒、急性汽油中毒、苯中毒、河豚鱼中毒、鱼苦胆中毒等。

(7)其他疾病:疟疾性腹痛、荨麻疹、过敏性紫癫流行性出血热、化脓性脂膜炎致的腹痛等。

(二)慢性腹痛

1、内脏疾病

(1)胃肠道:慢性胃炎、胃溃疡、胃下垂、胃黏膜脱垂症、胃结核、胃肠结石、胃恶性淋巴瘤。慢性幽门梗阻、胃术后综合征、腐蚀性胃炎、胃异物、胃慈室炎、胃血吸虫病、十二指肠溃疡、结核性不全梗阻、憩室炎、肠结核、肠痢疾、感染和溃疡性结肠炎、慢性克罗恩病、肠各种寄生虫病、局限性肠炎、肠异物、肠各种先天性病变、慢性阑尾炎等。

(2)腹膜与淋巴结:结核性腹膜炎、慢性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎。

(3)肝、胆、胰、脾:慢性肝炎、阿米巴肝脓肿、肝结核、慢性胆囊炎、慢性胆囊积水、慢性胰腺炎、异位胰、假性囊肿、胰腺结核、脾周围炎。脾结核、脾囊肿、脾肿大等。

(4)泌尿生殖:慢性肾盂肾炎和肾小球肾炎、肾下垂、游走肾、肾积水、多囊肾、间质性肾炎、肾结核、慢性肾周围脓肿、慢性输尿管周围炎、慢性膀胱炎、慢性输卵管炎、慢性输卵管积水、慢性卵巢炎、慢性盆腔炎、盆腔淤血综合症、子宫内膜异位症、子宫和卵巢结核、慢性子宫内膜炎等。

2、腹腔内脏良、恶性肿瘤

(1)胃肠肿瘤:①胃息肉、胃血管瘤、胃脂肪瘤、胃泌素瘤、胃平滑肌瘤、胃纤维瘤、胃神经纤维瘤、胃混合瘤、胃内各种肉瘤、胃恶性淋巴瘤。胃癌等;②十二指肠、肠和结肠良、恶性肿瘤.肠道腺瘤(息肉)、平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤、淋巴管瘤、纤维瘤、神经鞘瘤、节细胞瘤、腺癌、类癌、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、血管肉瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、霍奇金病、卡伯奇肉瘤、血管内皮肉瘤、血管外皮肉瘤、纤维肉瘤、恶性神经纤维瘤、恶性神经鞘瘤、恶性节细胞瘤等。

(2)肝、胆、胰、脾肿瘤:①原发肝癌、继发肝癌、肝肉瘤、肝血管内皮瘤(肉瘤X肝血管瘤、肝良性腺瘤、多囊肝;②原发和继发胆囊癌、胆囊腺瘤、胆囊纤维瘤、神经纤维瘤、平滑肌瘤、错构瘤和少见脂肪瘤;③胰腺癌、胰腺腺瘤、胰岛素瘤、胰升血糖素瘤、胰舒血管肠肽瘤、胰类癌、胰腺真假囊肿在寄生性囊肿、错构瘤、血管肿瘤;④脾肿瘤(血管瘤、淋巴肉瘤、网织细胞瘤、纤维肉瘤、脾转移瘤、脾动脉瘤X脾囊肿。

(3)腹膜和系膜肿瘤:腹膜癌(原发性较少,多为继发性X假效液瘤、间皮瘤、混合间皮瘤。大网膜真假囊肿、转移癌等。肠系膜囊肿和肿瘤:肠系膜囊肿如浆液性囊肿、皮样囊肿等,新生物类如囊性淋巴管瘤、寄生虫性囊肿,外伤出血性囊肿,炎性囊肿等。肠系膜肿瘤:良性肿瘤如神经纤维瘤、纤维瘤J肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤等;恶性肿瘤如恶性淋巴瘤、纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、平滑肌肉瘤J肪肉瘤、血管性肉瘤等。

(4)原发性腹膜后肿瘤:2/3为恶性肿瘤,良性者少见。良性肿瘤如脂肪瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、横纹肌瘤、淋巴管瘤、淋巴瘤、血管瘤、血管外皮瘤、间叶瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤产经节细胞瘤、嗜铬细胞瘤、嗜铬性副神经节瘤。各种囊肿、畸胎瘤、皮样囊肿、脊索瘤等。恶性肿瘤如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、淋巴管肉瘤、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤。霍奇金病、血管内皮肉瘤和外皮肉瘤,间叶肉瘤、恶性神经鞘瘤产经纤维肉瘤、成神经细胞瘤、节细胞成神经细胞瘤、恶性嗜铬细胞癌、恶性错钩细胞瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮癌、恶性畸胎瘤、恶性脊索瘤、未分化癌、肉瘤后瘤等。

(5)泌尿生殖肿瘤:肾癌、肾盂肿瘤、肾胚胎瘤、肾错构瘤、肾嗜酸细胞瘤、肾球旁细胞瘤;输尿管乳头状瘤和乳头状癌、输尿管实体性癌;膀腕肿瘤如乳头状瘤尽头状癌、实体性癌、原位癌;妇产科肿瘤如子宫肉瘤、子宫肌瘤、子宫体癌、卵巢囊肿、卵巢癌等。

3、内脏血管病变 肠系膜动脉硬化、多发性大动脉炎的胸膜型,肠系膜上动脉综合征,腹主动脉瘤,慢性肠系膜上静脉血栓形成,慢性肝静脉血栓形成,门静脉炎J闭塞性肠缺血。肝和牌血管瘤等。

4、内脏功能紊乱 胃痉挛、胃神经官能症、贡门痉挛、反流性食管炎、胃术后倾倒综合征、肠痉挛、肠脂代谢障碍综合征、溃疡消化不良、胆道运动障碍、牌曲综合征、胃肠功能紊乱、肝曲综合征等。

5、腹外疾病 见急性腹痛。

机  理

一、内脏性腹痛

壁层腹膜对物理、化学刺激敏感,但由内脏感觉神经末梢分布的内脏器官及脏层腹膜则不敏感。如空腔脏器穿孔和实质脏器破裂致急性腹膜炎,腹部的压痛、反跳痛、肌紧张最明显,是腹腔液体刺激壁层腹膜所致;如胃肠对针刺、切割和烧灼(电烧)均不敏感,但管腔膨胀,张力增加时腹痛则剧烈,例如肠套叠、扭转、梗阻、肠痉挛等出现绞痛,肠系膜牵拉疼痛更显著。正常阑尾对针刺、切割、烧灼不引起疼痛,而牵拉、挤压则疼痛。肝、脾、肾等对切割、针刺、烧灼痛不视,但包膜下渗液、出血或牵拉时则疼痛明显。子宫对切割、烧灼也不敏感,但分娩时子宫收缩、宫颈扩张可致剧痛。总的来看内脏性腹痛来自脏器腹膜和内脏,是由无髓鞘植物神经最细纤维传导疼痛,速度较慢,稀疏分布于脏器腹膜和内脏,也是起始部。如从食管下段、胃、肝、胆、胰、大血管等脏器来的神经纤维到腹腔神经节;由小肠、结肠来的纤维到肠系膜上神经节;盆腔脏器纤维到肠系膜下神经节。内脏疼痛特点:①对针刺、切割、烧灼等刺激疼痛不明显材经纤维分布稀前后壁层腹膜、部分肠系膜根部和腿肌神经末梢感受器所传导的痛觉,当腹部病变累及上述部位时,可在相应脊髓神经所分布的皮区产生疼痛感觉,即为躯体性腹痛。其神经传导纤维主要由髓鞘A-delta纤维所组成。躯体性腹痛的特点性质锐敏而局限,与病变所在部位相合,定位明确,多有局部压痛及腹肌反射性痉挛和肌紧张,如化脓性胆囊炎伴有右上腹胆囊区局限性压痛、腹肌反跳痛和肌紧张,是腹膜炎所致;胃肠急性穿孔、腹腔内出血等均属此类,如胃十二指肠急性穿孔和肝脾急性外伤破裂出血等。

二、感应性腹痛

当内脏痛觉纤维受到强烈刺激时,可使内脏神经向心传导的兴奋影响相应节段的脊髓神经反映在该神经所管的皮区,因而体表产生疼痛,即是感应性腹痛(又叫放射痛或牵涉痛人不同内脏传人神经与脊髓节段的关系是由Head大致确定,如表感应性腹痛的特点是痛觉较尖锐、定位明显,相应体表皮肤痛觉过敏和有关脊髓节段的腹肌紧张。内脏病变引起感应性腹痛可放射至远处体表,如胆石症胆囊炎除右上腹痛外可出现右肩背部及右上臂疼痛,有少数来自肝、胆。十二指肠韧带的向心纤维经右隔神经上行进人3-5颈神经所管右颈皮肤区及臂丛神经所属肩背、右上臂部皮肤区产生放射痛;食管病变可由胸骨后向左锁骨上窝、左腋窝放射痛;胃病变痛在心窝及两侧腹部及背部有放射痛;胰腺病变痛放射到腰背部;输尿管病变痛放射到腰部及下腰部、腹股沟、大腿内侧及阴囊;直肠病变痛放射至骰部、会阴和肛门等。以上三种腹痛互相联系。早期内脏病变是功能紊乱性腹痛,继而加重出现病理性改变腹痛为感应性或躯体性腹痛。如早期单纯性阑尾炎是管腔阻塞膨胀、轻度充血、水肿是内脏性腹痛呈阵发性腹痛(平滑肌痉挛缺血人到放射至上腹部或脐周疼痛则是感应性腹痛,定位不明确,若逐渐加重化脓或坏疽甚至穿孔,炎性脓液刺激壁层腹膜呈持续性加重出现腹膜炎体征即是躯体性腹痛,右下腹部明显有压痛、反跳痛及肌紧张,以麦氏点为重,定位明确,故能确诊。

三、腹痛心理行为变化在临床上发现没有器质性病变或组织损害的腹痛逐渐增多,人们称为“心源性腹痛”,或叫精神因素腹痛,实际上是中枢神经兴奋所致,但与一般主观因素(人格、情绪、态度、经验、精神异常等)和客观因素(环境、社会文化、种族、性别、年龄、职业、暗示等)都有关系。内向人对疼痛耐受差,外向人对疼痛耐受强。精神异常者如精神媲症、神经官能症、精神抑郁症等患者雕有腹痛,躯体元器质性病变,是心理性腹痛,也是一种复杂的心理状态。

预防

防与调摄的大要是节饮食,适寒温,调情志。寒痛者要注意保温,虚痛者宜进食易消化食物,热痛者忌食肥甘厚味和醇酒辛辣,食积者注意节制饮食,气滞者要保持心情舒畅。

检查

临床上对腹痛的诊断以详尽病史,细致体格检查,必要的实验和辅助检查再结合病因综合分析,方能得出较正确的诊断。

一、 病史

(一)一般情况

年龄与性别对诊断有帮助,如幼年期肠道病变多见肠蛔虫、肠套叠、肠痉挛(受凉)、肠炎、嵌顿疝、原发性腹膜炎等;青壮年以消化不良、溃疡、肠道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、肠结核等;中、老年常见胆石症、胆襄炎、急性胰腺炎、血管疾病、恶性肿瘤蒂扭转、肾盂肾炎等;男性多见消化道 溃疡、胆石症、心肌炎和心肌梗死、肾小球肾炎、肝肾癌等。

(二)疼痛的特点

(1)外伤性腹痛:腹部开放性损伤:如枪弹、刀刺、火器等致腹壁全层组织和内脏损伤,如肝、胆、胰、脾、肾和胃肠等。②腹部闭合性损伤:如拳打、脚踢、铁器木棒打击、车祸、撞击、挤压、高处坠落等伤及腹壁和内脏;但腹腔不与外界相通,例如肝、脾破裂和胃肠破裂及挫伤等。

(2)炎症性腹痛:如急性胃肠炎、阑尾炎、肝脓肿、胆囊炎、胰腺炎(急慢性)脾周围炎、肾炎、膀脱炎、输卵管炎、原发和继发性腹膜炎等。

(3)穿孔和破裂致腹痛:胃十二指肠、阑尾和伤寒穿孔、肝脾胃肠破裂等。

(4)梗阻与扭转性腹痛:各类肠梗阻、胃肠脾肾卵巢囊肿扭转等。

(5)内脏血管疾病致腹痛:肠系膜血管硬化、血栓形成、栓塞、牌和肾梗死等。

(6)腹外疾病致腹痛:如隔胸膜炎、心肌梗死、尿毒症、血叶琳病、甲状旁腺功能亢进或减退等。腹型癫痫、瘟病、硬度病、皮肌炎、白血病、血友病、铅汞砷中毒、过敏性紫瞟流行性出血热恋瘤等。

2、按病情缓急分 起病急骤,“病情发展快,腹痛加剧者,为急性腹痛,相反为慢性腹痛。

(1)急性腹痛:多见于内脏炎症、结石、梗阻等,伴休克提示腹腔内有出血、穿孔、扭转、栓塞,如:急性腹膜炎(原发和继发)腹腔脓肿(包括嗝下、肠间、盆腔脓肿人急性梗阻性化脓性胆管炎、各类泌尿系统结石、各类型肠梗阻、扭转和坏死、脉高压出血、胃十二指肠穿孔、肠系膜急性动脉栓塞、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等。

(2)慢性腹痛:起病缓慢、病程长、腹痛轻隐,时发时愈:如慢性阑尾炎急性发作、胃十二指肠溃疡、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、肾炎、输尿管周围炎、膀联炎、附件炎等;饮酒、饱食J餐致腹痛者多见慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、肝炎;致同侧上腹痛如肺炎、胸膜炎、原发性腹膜炎、结核性腹膜炎;右上腹痛多见肝炎和肝淤血;左上腹痛常见心包积液、充血性心力衰竭等。

3、腹痛反复发作者 如慢性阑尾炎、慢性胆石症胆囊炎、慢性胆管炎、肠各类寄生虫病。消化性溃疡、各类想室炎、肠结核、特异性结肠炎、泌尿系结石和炎症、盆腔炎、附件炎、肠痉挛、习惯性肠套叠、瘟病等。

4、按腹痛的性质分 隐痛和钝痛如肝炎。肾炎、肠结核、结核性腹膜炎瘤、慢性腹膜炎等。酸痛和胀痛如子宫下垂、腹股沟疵、腰肌劳损、腹膜后血肿和肿瘤等。上腹憋闷胀满痛如心肌病、,已绞痛、冠心病及慢性心包病,此外,各种实质脏器被膜下渗液和少量出血处于静息期等。锐痛、刺痛和切割痛,如脏器外伤、急性出血性坏死性胰腺炎等。烧灼痛多见内脏炎症出血后继发感染等。钻顶痛多见胆道蛔虫症。绞痛和剧痛多见急性梗阻、扭转、结石、穿孔、炎症等,如各类肠梗阻和扭转、胆石症、泌尿系的肾。输尿管、膀跳结石继发炎症、胃脾肾子宫卵巢囊肿扭转等。

5、腹痛的定位 各种原因所致初期腹痛均在内脏部位,继而疼痛加重,部位就牵涉到躯体腹痛和感应性腹痛的脊髓节段相应区域,如“内脏传人神经与脊髓节段相符疼痛表”所示,见表6.11.二。

6、腹痛与进食和排便关系 如胃十二指肠溃疡在饥饿时出现上腹偏右腹痛,少量进食后腹痛缓解,饱餐后约一个多小时胃溃疡出现腹痛,而2个小时多见于十二指肠球溃疡性腹痛。食油腻餐后出现有上疼痛如胆囊炎、肝炎和胰腺炎。大量饮酒后出现上腹正中或偏左及腰背痛见急性胰腺炎(包括出血性坏死性胰腺炎)急性出血性胃炎。上腹闷胀满不适感觉多见胃溃疡、消化不良、胃炎等。如各类不完全性肠梗阻和小肠结肠功能性病变致腹痛,经排便排气后,病情很快缓解。

(三)伴随症状

1、发热 腹痛伴发热者,提示腹腔内脏有炎性病变,如急性腹膜炎、阑尾炎、胰腺炎等;如先发热后腹痛提示内科疾病如肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎、结核性胸膜炎、流行性出血热、原发性腹膜炎等。

2、腹痛伴咯血或呕血者

(1)腹痛伴咯血提示胸科疾病:如支气管扩张、炎症、结核、异物产伤6瘤、脓肿、寄生虫。囊肿、尘肺、原位癌和转移癌、肺淤血、肺梗死。支气管胸膜瘦、血液病、食管疾病、肾病综合征。特发性肺含铁血黄素沉着症、子宫内膜异位症等。

(2)腹痛伴呕血者:多提示食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆囊、全身疾病,如门脉高压症出血、食管炎症、慈室炎、异物产伤、急性出血性胃炎、胃十二指肠息肉、胃我膜脱垂、应激性溃疡、胃肿瘤晚期出血、十二指肠血管病、全身疾病格血液病)等。

3、恶心呕吐 腹痛伴恶心呕吐者提示主要是消化道疾病。

(1)腹腔内:急性胃炎、胃十M指肠溃疡、十二指肠炎、急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎和胆管炎及结石、胆道蛔虫症。急性黄疽性肝炎等。

(2)腹痛伴恶心呕吐:多见于各类肠梗阻(梗阻、扭转、套叠、穿孔人胃幽门梗阻,胃炎。溃疡、癌症、扭转、穿孔)、责门炎症、肿瘤、出血、痉挛等。

4、腹痛伴排便异常 腹胀痛、恶心呕吐。 不排便不排气多见各类型肠梗阻;腹痛腹泻者常见急性胃肠炎、痢疾等;腹痛伴部液血便见于小儿肠套叠、成人结肠炎症、肿痛、息肉、慈室炎、溃疡等;伴血便常见肠系膜血管血栓形成或栓塞、绞窄性肠梗阻、肠血管瘤破裂、坏死性肠炎等。

5、腹痛伴排尿异常 腹痛伴少尿和无尿或尿频、尿急、血尿、脓尿等多提示泌尿系炎症。外伤、结石、肿瘤、先天性疾病等。如各种外伤疾病致腹痛合并急性肾衰竭、肾炎、肾输尿管膀腕结石、泌尿系结核、良恶性肿瘤、游走肾等。

二、体格检查

查体重点在腹部,全身检查不能忽略。

1、全身检查 除体温、脉搏、呼吸、血压外,患者的精神和体态常反映病情的程度,如面色苍白、口渴不止、手足湿冷、过度换气、高烧寒战。急性病容、伴大汗、尿少等,则提示有失血或感染休克,病情严重。卧位呈屈膝,不愿移动,多提示腹盆腔内缺血,腹膜炎(宫外孕,肝脾破裂及其他腹腔出血)体位蜡屈,双手按腹,辗转不安、哭喊不宁、多提示腹腔内空腔脏器痉挛性绞痛,病情不轻;另外,皮肤巩膜是否黄染、瘀点、紫斑、周身表浅淋巴结有无肿大J心肺、四肢、脊柱、神经系统检查、直肠指检等均有参考价值。

2、腹部检查 腹部外形,有胃型蠕动波是胃幽门梗阻,肠型及蠕动波见于肠梗阻,腹胀满多见急性胰腺炎或出血性坏死性胰腺炎和肠麻痹,舟状腹见于穿孔或出血致急性腹膜炎,腹壁静脉怒张多是肝硬化引起门脉高压症;触诊注意肝脾是否肿大,腹内有肿块考虑囊肿和肿瘤,腹肌有压痛反跳痛及肌紧张多是急性腹膜炎;叩诊有明显移动性浊音多是腹腔炎性液体、多为出血或肝硬化腹水,肺肝浊音界消失腹部高度鼓音多见胃十二指肠穿孔。听诊肠鸣音亢进、气过水声是急性肠梗阻或绞窄性肠梗阻。直肠指检右侧隐窝压痛或软包块提示低位阑尾炎或盆腔腔肿。

三、实验室检查

1、血常规 白细胞总数和中性粒细胞在急腹症时增高,在急性阑尾炎、溃疡穿孔、肠梗 阻一般不超过 20 X109/L,若超过考虑感染中毒性休克、酸中毒、肠梗阻或肺炎、心肌梗死等;中性粒细胞增高提示细菌感染、化脓病变;嗜酸性粒细胞增高多见过敏、寄生虫病;嗜碱性粒细胞增高提示霍奇金病、铅中毒;淋巴细胞增高多见结核病等;单核细胞增高提示结核、伤寒、原虫病等;核左移见于各种传染病;核右移可见于恶 性贫血危兆;中毒颗粒见于严重性感染;红细胞和血红蛋白减少,多见于内脏出血疾病。

2、尿常规 主要是泌尿系统疾病,其次为休克、脱水、酸碱中毒、烧伤、糖尿病、酮症酸中 毒、各类中毒、心力衰竭、脑炎、肝胆胰脾和妇产 科疾病等。不论是哪种疾病主要是以肾功能衰 竭为主,最易危及生命。

3、粪便检查 粪便检查以消化道出血、溃疡、肿瘤为重点。

4、其他 血尿淀粉酶对急性胰腺炎、出血性坏死性胰腺炎有特异诊断价值;出血、溶血的检查对广泛烧伤出血砍伤手术后应激性溃疡、肠系膜栓塞、产科意外失血和输血溶血等有参考价值;血生化检查对水、电解质与酸碱平衡紊乱、休克等都起到预防和纠正治疗作用血脂六项和乙型病毒性肝炎六项及肝功能检查对肠系膜血管栓塞、脉高压出血、肝肿瘤等术前检查对预防和治疗都有重要诊断价值;厌氧菌培养十药敏,对急性坏死性筋膜炎等起了挽救生命作用;尿生化检查,对腹膜炎、阻塞黄疽、消化性溃疡、胃癌等都有诊断价值;免疫学球蛋白、血清补体测定、细胞免疫功能试验、血清抗体测定,均分别提示对化脓感染和肠道菌群失调及肠寄生虫病、急性阻塞性黄疽和溃疡性结肠炎。腹腔脏器移植、恶性肿瘤和恶性贫血等均至关重要。

四、器械检查

1、腹腔穿刺和灌洗 对内脏破裂出血、腹膜炎、出血坏死性胰腺炎、胃肠和胆囊胆管穿孔等腹腔穿刺液检查均可直观确诊。

2、腹内外或术中直视下切除或穿刺取治组织诊断 如肝脾肾及肿瘤等在腹外穿刺取活检和腹腔内术中直视下切取或穿刺肝、脾、胰、肾及腹膜后肿瘤等,取活组织送病理检查。

3、间接用B超或经皮肝穿刺(PTC)和经内镜行胰胆管造影(ER CP人及取活组织检查 对胰胆结石、感染、狭窄J瘤等均有诊断价值。

4、内镜 纤维胃镜、胆道、结肠、膀腕、腹 腔、胸腔及支气管镜检查。

5、超声检查 外科腹部及妇产科的疾病,如肝脾破裂、肝脓肿、胆石症、胆囊炎和胆道蛔虫症、急性胰腺炎、肠梗阻、泌尿系统结石、子宫和卵巢肿瘤等和内科心血管急症等检查。

6、放射性核素 外科疾病诊断常用脏器显影(核素扫描和y照像或核素发射计算机体表摄影助癌胚抗原、胃泌素、甲状腺功能测定等;肝胆肾、肾上腺、脾、淋巴J瘤、脓肿显影及静 脉、脑血管造影等。

7、x线 透视、平片、断层、造影(钡,血管 造影)对腹腔实质和空腔脏器的肝、胆、胰、脾。肾和胃肠、子宫、卵巢疾病及腹膜后肿瘤等均为必要检查。

8、CT 临床上主要用于中枢神经系统如颅脑外伤、血管疾病、炎症和脓肿、颅内肿瘤及脊柱和脊髓外伤。外科主要是消化系统急症如:实质脏器外伤、炎症、脓肿、肿瘤、胆道疾病等。泌尿生殖及妇产科如:肾输尿管膀脱的外伤、炎症、脓肿、结石、梗阻、肿瘤等,子宫卵巢的肿瘤、囊肿、盆腔脓肿等。

9、MRI各类弥漫性肝病、肝脓肿、血管瘤和囊肿、胆石症及胆囊肿瘤和胰腺肿瘤等。此外泌尿系统的肾盂肾炎、结石、积水J瘤等和妇产科的盆腔炎、脓肿J瘤及血肿等均有明确定位诊断价值。

10、激光在外科应用 由于激光光源、光导纤维内镜的改进,用于气管、食管、胃、膀碗等肿瘤诊断和治疗。

11、其他 如心电图、脑电图、肌电图、血流图、心功能等检查。

鉴别

一、急性腹痛

是指炎症、穿孔、破裂、梗阻、扭转、套叠、绞窄、栓塞等疾病所致腹痛。见于①内脏急性炎症:凡是起病急、变化快、病情危重、伴有明显剧烈腹痛,有时出现感染中毒性休克表现,查体有急性腹膜炎体征,有时腹腔穿刺抽出胶液或血性液体和实验室检查有大量肤细胞,白细胞总数和中性细胞均增高,血尿淀粉酶增高,结合超声X线、CT可证实诊断。见于急性化脓性或坏疽性阑尾炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎或出血坏死性胰腺炎、急性盆腔炎、腹腔内各种脓肿等。②内脏穿孔和破裂:如胃十二指肠溃疡穿孔、伤寒肠穿孔、慈室穿孔、伤破裂等,特点是起病急、腹痛尖锐剧烈持续、急性病容,伴恶心呕吐,血压偏低、脉搏快弱、体温正常或升高、患者烦躁不安出汗、出现休克表现,结合原发病史,急性腹膜炎体征,腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等,化验白细胞计数高(伤寒例外人诊断确立需超声J线和CT等检查。外伤性肝脾破裂、宫外孕出血、内脏晚期病变破裂出血等,它们的症状和体征及各种检查如上述穿孔破裂所见,但它们腹腔穿刺抽出不凝血液是失血性休克,比穿孔更危急,须立即处理或手术。③空腔脏器梗阻、扭转、套叠、绞窄:如胃肠、胆囊、妊娠子宫扭转、肠系膜扭转等。它们出现腹痛、腹胀、恶心呕吐、不排便、不排气、急性病容,有时可有休克表现,有时出现腹膜炎体征,腹部可能触及包块,小儿可有落液血便,结合病史和各种化验、超声X线和CT检查,可做出诊断。④急性血管件疾病引荷腺癌.常有肠系膜动脉硬化、血栓形成和栓塞;罕见的有急性肝静脉血栓形成对静脉血栓形成(脾切除术后X主动脉夹层动脉瘤、腹主动脉瘤、脾动脉瘤等。肠系膜动脉硬化临床表现:多在中年以后发病,较少做出正确诊断,多见间歇性急性腹痛,常在饱餐后发作。疼痛部位多在上腹部、脐周围、偶为全腹,呈钝痛或绞痛,可向后背及下腹部放射痛,时间数分或数十分不等,可行选择性肠系膜动脉造影确诊。肠系膜动脉栓塞见于有风湿性心脏瓣膜病或心房纤颤等心脏病史,栓子突然脱落栓塞肠系膜动脉,腹痛突然发生,持续性绞痛阵发性加重,痛不可忍,辗转不安,大汗淋漓,一般止痛和解痉药无效,吗啡和赈替咤药只起暂时缓解效果。伴恶心呕吐、有时呕血和血便、腹部有腹膜炎体征,有时触及面团样肿物,叩诊移动性浊音阳性,肠鸣音减弱或消失。X线查有肠腔胀气,超声检查、CT检查、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断。肠系膜动脉血娜成的临床表现同动脉栓塞。此外亦可见于急性肝静脉和门静脉血栓形成及主动脉夹层瘤、腹主动脉、脾动脉瘤等。

(一)右上腹部急吐性腹痛

1、急性单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎及胆囊穿孔 本病多见于中年以上妇女,肥胖或多次怀孕者,男女比D3-4。我国发病率低,女性欧美多见。急性胆囊炎,初发或在慢性胆囊炎的基础上急性发作,均有较典型的临床表现,腹痛多为突然右上腹部出现阵发性绞痛,诱因为饱餐、高脂肪饮食、粪便干燥。体位关系或精神因素引起,晚间或夜间持续性阵发性加重,梗阻结石滑脱症状缓解,炎症发展疼痛加剧,可放射至右肩部、肩肿痛及右上臂疼痛。常伴有恶心呕吐、发热等。右上腹部胆囊区稍膨隆,可有腹膜炎体征,可触及肿大胆囊底部,莫菲征阳性,少数患者有轻度黄疽。白细胞总数和中性粒细胞升高、超检查胆囊肿大,有时有结石,CT检查及胆囊造影可确诊。

2、胆石症 女性多见,男女比为D-4,肥胖和多孕妇女好发。发病年龄多在20-50岁。腹痛是胆石症主要症状之一,特别是胆绞痛,腹痛程度取决于胆石的形态、大小、部位及并发症。腹痛是由于胆石从胆囊移动至胆总管或从扩张的胆总管移到壶腹部时,产生结石嵌顿,由于胆囊管和胆道梗阻内压升高,平滑肌扩张及痉挛之故,约叨%为突然发作,多见于饱餐A肪食物、过度劳累、激烈运动、大便于燥。情绪波动、体位变换等诱因。开始上腹部不适。闷胀、钝痛、恶心,以后逐渐加重至腹痛到难以忍受的剧烈绞痛辗转不安J 吟不止、大汗淋漓、面色苍白、恶心呕吐。发作时间数十分至数小时,再发作有时数月不等。疼痛缓解使结石退回胆囊或排出胆道至十二指肠及向上漂浮扩张的胆管,若结石再次移动又出现上述症状反复发作,时间长短不定。胆囊结石嵌顿于胆囊颈部疼痛可放射至右肩肿及右肩部;结石于右半肝则肝区叩击痛,其疼痛放射至右肩及背部;左侧肝胆管结石疼痛放射至剑突下及下胸部;胆总管结石疼痛放射至右上腹或上腹部。如结石阻塞胆道并感染出现腹痛、高热与寒战、黄疽三联征。胆囊肿大,莫菲征阳性,有时有局部腹膜炎体征。化验可有胆红素升高,定性为直接反应;尿胆红素含量升高,尿胆原消失;粪便淡黄或白陶土色;白细胞总数和中性粒细胞升高;B超和CT检查可确定结石部位和大小。

3、急性梗阻性化脓性胆管炎 本病具有典型的胆管结石急性发作表现即腹痛、寒战高烧、黄疽三联征。病变在胆总管时,腹痛多局限在剑突下区;如感染已波及肝内小胆管时,肝区胀痛及叩击痛。如胆总管和肝内主要胆管由结石、蛔虫、狭窄等原因致胆管急性完全性梗阻和急性感染时,胆管扩张、管内压升高、管内充满脓性胆液,大量细菌和内毒素滞留肝内,通过肝窦状间隙进人血循环而导致败血症及感染中毒性休克,本病即为“急性梗阻性化脓性胆管炎”又称“重症急性胆管炎”。其特点:发病急、病情重、多急需胆道引流,方能控制临床症状。梗阻部位可在肝外胆管、左右肝管、二级肝胆管。出
现休克,收缩压在gkPa(67.swt)以下或具备下列两项以上症状者即可诊为本病:①精神症状;②脉搏>120次/i;③白细胞计数>20 XI矿/L;④体温>39 T或<36 T;⑤胆液为脓性伴胆管内压升高;⑤血培养阳性。

4、胆道出血、胆囊穿孔、胆管穿孔、胆囊扭转、先天性胆总管囊性扩张症、胆囊癌和肝外胆管癌。

(1)胆道出血:是上消化道出血的一种,原因很多,有外伤、炎症、肿瘤、血管疾病怕肝动脉瘤)等。临床可见腹痛、出血、黄疽即胆道三联征。伴右上腹部不适、灼热感、剧痛、右肩背放射痛、不久即呕血和便血、寒战和高烧土 后出现黄疽。特点有两项:①出血与右上腹痛有关;呕血和便血前腹痛加重;呕血便血后腹痛明显减轻。②出血有周期性,一般于l-2周后反复发作。

(2)胆囊穿孔:胆囊穿孔常继发于急性坏疽性胆囊炎,穿孔率为2%-5%。老年、血管硬化,就诊延误或小儿多见/ 床症状与胆系感染渗出性腹膜炎相似,故详细询问胆系感染病史,腹痛与发热、黄值关系,常在胆囊炎后72 h内发生,突然右上腹痛并向全腹扩散,由阵发性转持续性,体位变动疼痛加重并伴发热、黄疽,上腹痛肿块突然消失,病情急剧恶化,体温升高、脉搏快、白细胞超过 20 X 109/L,有时出现休克,急性腹膜炎体征加重,腹腔穿刺抽出脓性胆液。

(3)胆管穿孔:本病少见,以儿童多发,多位于右上腹痛、发热、脉速、巩膜黄染、白细胞升高,很快出现全腹腹膜炎体征、腹腔穿刺抽出胆液确诊,亦可剖腹探查。

(4)胆囊扭转:本病罕见,男女比为1:3,批岁以上老人多见,多突发右上腹部持续性疼痛,24h后,向右肩、背、腰放射,极少右下腹痛。常伴频繁呕吐、少黄疽、早期体温不高、腹查右上腹部有压痛,但腹膜炎体征轻,约l/3患者右上或中上腹触及包块,用B超J线、CT检查确诊或行剖腹探查确诊。

(5)先天性胆总管囊性扩张症:本病10岁以内小儿多见,女多于男,腹痛常在上腹、右上腹或脐部呈牵扯性绞痛,伴恶心、少呕吐,以腹内肿块、黄疽为主。此外,胆总管下端狭窄、压力增高、胰胆液相互逆流,腹痛加剧。本病易误诊,常需行B超、CT、内镜进行胰胆管造影术(ERCP)及MRI检查确诊。

(6)胆囊癌:本病约占所有癌的10%,胆囊手术中占二%~2.5%,我国消化道癌占第7位,西北地区多,与结石率有关。MOSsa报告胆囊癌伴结石约占96.6%,90%为女性多见,慢性胆囊炎占40%-50%,女性比男性多3-4倍,50岁以上最多见。临床表现:右上腹部呈隐性、间歇性、持续钝痛,或中上腹痛,合并结石时有剧烈绞痛,向右肩、背、胸等放射痛,呈进行性加重,少数无痛。常伴有消瘦、食欲缺乏、恶心呕吐,约50%患者右上腹部触及无痛性坚硬肿块。赔出现黄疽、发热、腹水等。X线造影、超和CT检查辅助诊断,剖腹探查确诊。

(7)肝外胆管癌:本病少见,男多于女,50-70岁多见,癌肿可在肝外胆管任何部位,以胆总管最多,仅20%患者有结石。临床症状差异大,主要是进行性梗阻性黄疽和消化不良,上腹持续胀痛、背部隐痛,合并结石呈绞痛,向右肩背部放射痛。行B超、CT、经皮肝胆管造影术和内镜逆行胰胆管造影术检查,对诊断有重要意义。

5、肝外伤 肝是人体最大的实质性脏器,位于右季肋部,虽有肋弓、腰肌的保护,但因其体积大,组织脆弱,血循环丰富,只要有右下胸。上腹和腰外伤史,就应考虑有可能肝破裂的可能性。以被膜下和完全性肝破裂多见:①被膜下肝破裂,若损伤程度轻,出血量少,且局限于肝脏被膜下,表现右上腹部胀痛不适(肝区),向旅背部放射痛、肝浊育界扩大,右上腹部饱满,有压痛和叩击痛等。②完全性肝破裂,常有大量失血表现,如面色苍白、口渴、气急、出冷汗、烦躁不安、脉细而快、血压下降、四肢冰凉等休克症状。若混有胆汁的血液流人腹腔,刺激腹膜,出现腹膜炎体征即压痛、反跳痛、腹肌紧张,叩有移动性浊音(出血量在500 d以上) 听诊有肠鸣音减弱或消失,腹腔穿刺抽出混有胆汁的不凝血液。③X线查:腹肌升高,活动度受限,肝阴影增大。④化验:血红细胞,血红皂白低或持续下降,白细胞计数可增高。⑤B和CT检查:对诊断急性、亚急性及并发症有用价值,且对病灶大小、定位、有无积血、量多少等均有参考价值,还可决定是否可行手术治疗

6、肝脓肿 肝脓肿有阿米巴和细菌性种,由于病因不同,腹痛表现也不一致。

(1)阿米巴肝脓肿:是肠阿米已病的并发症,多数人有其病史,肝脓肿占肠阿米巴患者5%-10%,男女比4-5:1,年龄多在3O-50岁。起病慢,不规则发热、盗汗等开始,肝区呈持续性钝痛,随呼吸和体位变动而增剧,病变在右叶上面刺激隔故右肩疼痛,病变在肝下音则疼痛在右上腹和右腰部,病变在左叶疼痛于心窝部和剑突下。不论病变在何处,90%上患者均有右上腹部疼痛、压痛、肌紧张及肝叩击痛。查体肝弥漫性肿大,少数患者有局际性波动,肝穿抽出脓液呈巧克力样外观,抗阿为巴治疗有效。

(2)细菌性肝脓肿:男性多于女性,约2:1约70%为中年。起病急、寒战、发热、大量出汗(头部明显X恶心* 吐、食欲缺乏、乏力等全美一中毒症状。体征:肝区钝痛、胀痛,右下胸肝区叩击痛。脓肿位于肝前下缘时,右上腹肌明显压痛、肌紧张,巨大脓肿右季肋饱满隆起,触痛明显,严重时出现黄值。此外,脓肿可穿殓肠肌进人胸腔,出现咳嗽、咳脓痰、呼吸痛加重脓液进人腹腔全腹呈急性腹膜炎体征,甚至有 感染中毒性休克表现。血化验:白细胞总数理高,明显核左移,谷雨氨基转移酶和碱性磷酸额均增高。B超检查肝内有暗区,随体位移动而变动,呈絮状回声以线检查肝右叶脓肿,右服肌升高,活动受限,肝阴影增大或局限隆起, 反应性胸膜炎,右下肺不张,隔下有气液平面; CT检查肝内有低密度灶等;肝动脉造影等检查有参考价值;在B超引导下行脓肿穿刺抽取术。

(二)中上腹部急性腹痛

(1)胃十二指肠溃疡出血:本病常见,少量 出血无症状,仅便隐血试验阳性;大量呕血便血临床多见于十二指肠溃疡出血,约占10%,需施行手术者为10%-20%。出血前无溃疡症状加剧的预兆,但呕血前常有恶心感觉,便血前多有突感便意,排便时或后可有无力、发晕、眼黑等感觉。也可有腹胀、心悸、口渴等症状。体征有无决定于失血量多少,失血量p M以上,有代偿的现象,如面色苍白、脉速有力、血压低、呼吸急促、患者意识清醒、表情焦虑或恐惧、等,约半数人体温增高。

(2)胃十二指溃疡穿孔深在易粘连,多是慢性穿透性溃疡,急性腹膜炎表现。此外,警惕癌变穿孔。

临床表现:典型溃疡病穿孔,突然腹痛,像刀割样或烧灼样剧烈腹痛,持续性阵发性加重,开始上腹部疼痛很快蔓延全腹;腹肌紧张呈舟状腹,十二指肠前壁穿孔放射至右肩背痛,若是胃小弯侧前壁穿孔则放射至左肩背痛。因腹膜强烈刺激,常导致神经反射性休克,全身症状并不严重,即是穿孔期。反应期:即穿孔3h后,腹痛有所缓解,腹肌紧张也有减轻,压痛和反跳痛仍明显。此期腹膜受炎性刺激严重,充血,广泛水肿,渗出大量液体,再加上呕吐,血容量明显减少,常导致低血容量性休克。

腹膜炎症期:即穿孔后 10~2h,症状体征再度加重,全腹压痛、反跳痛及肌紧张加重,腹腔液体由化学性转为细菌感染性腹膜炎,加上毒素吸收,出现感染中毒性休克表现;面色苍白。出冷汗、脉细弱、体温高、血压下降、呼吸浅而急促、恶心呕吐等。腹腔积液超过500ml即出现移动性浊音,肺肝浊音界缩小或消失,肠呜音减弱或消失。

诊断:①多数患者有溃疡病史,约有10%;的患者无溃疡病史;②近期有溃疡活动症状及。诱因如暴饮暴食、进刺激性食物、有情绪波动或。劳累等;③突然上腹开始疼痛,迅速蔓延全腹压痛、反跳痛及肌紧张,液体流人右下腹,右下腹痛明显,积液超500ml可叩出移动性浊音,肝浊育界缩小或消失,肠鸣音减弱或消失;④患者常有面色苍白、出冷汗、眼前发黑、眩晕、恶心呕吐。呼吸浅急促、脉细弱快、四肢厥冷、血压下降等休克表现;⑤腹腔穿刺抽出胃内容物食物残渣液体;③X线检查厢下有游离气体,也有《20%人无气腹出B超、CT均有诊断价值。

2、胃癌穿孔 本病是胃癌并发症之一,少见,发病率为2.4%,平均年龄为56.6岁,男女 上比3-4:1。穿孔前有心窝部不适、食欲缺乏、食后胃区膨问胀饱、消瘦、贫血、体重减轻等症等营状。上消化道出血龈隐血阳性等。急性穿孔均为突然发病,多为急性反复性腹膜炎体征。慢性或隐性穿孔,起病缓慢,有局限性上腹部压痛或包块。穿透邻近器官,多有内瘦表现,如核结肠最常见,有暖气呈粪臭味了粪、腹泻等表现。查体:左锁骨上淋巴结可有肿大。

3、急性胃扭转 本病罕见,可发生任何年龄,但以45-75岁者多见,男女相等。临床主要特点是突然发生在贲门和幽门急性梗阻,具体表现以Bot命名为三联征:①剧烈而顽固的恶心、呕吐、但很少有呕吐物在是有少量呕吐物,也不含胆汁;②严重持续性上腹痛,过
速出现局限性上中腹胀;③胃管不能插入胃腔以上征象常发生在:①暴饮暴食之后;②发病前患者健康良好,无明显消化道症状;③查解
患者常处于休克状态,即极度衰竭、肢端湿冷。心率频数、血压低、脉细数弱等;④上腹部膨邓 呈鼓音,向右下胸扩展,触有压痛的光滑似囊性肿块;⑤有时左下肺未闻及呼吸音;⑤肠鸣音调弱或消失;①X线和B超检查见上腹部有巨大气泡,立位见气液平面。

4、急性胃扩张 本病是临床上少见的急腹症,病情发展迅速,后果严重病死率高。如多期发现,及时处理,预后较好。患者在大手术后初期,暴饮暴食,过度劳累及长期卧床情绪波顽者多见。一般进食不久,突然上腹部疼痛,多为持续性腹痛或隐痛,不十分剧烈,有阵发性重,随后出现上腹部饱满、腹胀、呢逆,但不能抠出很多气体。继而出现频繁的呕吐门喷射性:是胃内容物过多自然外溢所致。进一步胃过度扩张,收缩无力,加之横隔被推挤升高活动受限,故呕吐动作无力,吐量不多,每次仅一两口虽呕吐次数多,但腹胀不减轻。呕吐物开始棕灰色酸臭液体,混有食物残渣,随病情发展③变为咖啡样液体。发病初期可有少量的排便气。患者常感口渴、要求多饮水,但随饮随吐上腹仍高度膨胀不减轻,自感喘气费力.呼吸金促。如患者未得到及时治疗,持续脱水碱中毒等,精神不振、倦怠、嗜睡,甚至浅昏迷。就诊成多有明显脱水征,表情淡漠、神志恍馆、血压下降甚至休克。呼吸浅快、体温一般不高。上腹部高度膨隆常不对称,左侧隆起明显,有时可见到胃型,(因胃失去运动功能,少有蠕动波腹查无腹膜炎体征,但在病程中突然出现剧烈腹痛,全身情况显著恶化,腹部有明显的急性腹膜炎体征,叩诊有移动性浊音或振水音。胃底上移,左下胸部叩出鼓音,肠鸣音减弱或消失,则证明胃壁已坏死穿孔。化验:血红蛋白增高,低钠、低钾及高氯血症,有碱中毒,体温、白细胞变化不大。X线及B超检查确定急性胃扩张破裂。

5、急性胃励膜病变(应激性溃疡)早在1883年Bezmont就报告1例饮酒引起急性胃效膜病变,其后有陆续报道。近年来国内报道增多,其原因为严重创伤、烧伤、大手术后、感染。休克、药物、饮酒、黄疽和中枢神经系统病变和精神刺激等有关。其病变不仅是胃十二指肠,结肠、小肠均可累及。临床表现主要是消化道大出血,及时处理(止血、保护胃肠我膜功能、抗感染、支持疗法)积极早预防,才不危及患者的生命。诊断注意三点:①重视原发疾病;②掌握临床特点;③早期纤维胃镜检查和治疗。

6、食管贵门间部膜撕裂综合征 本病少见,多因剧烈呕吐和腹腔内压急骤增高(举重用力排便、剧烈咳嗽)致食管下端与贲门间连接处级膜撕裂而发生出血。临床表现:先剧烈咳嗽、呕吐或用力后,出现上腹不适,继而呕吐出鲜血,不久排出黑便,严重者出现失血性休克表现。一般腹痛不严重。急下胃镜见食管下端与贫门连接处的藏膜和翻膜下层组织纵行裂伤,有新鲜出血,少有血痴覆盖,多为一条或数条裂伤。根据病情适当处理。

7、门脉高压并出血 本病常见:①食管下段、胃底静脉曲张破裂出血多数是肝硬化致门静脉高压引起大出血。有肝炎、黄疽、血吸虫病、长期饮酒等病史。②症状:呕血量大、鲜红色,发作前常有腹胀或隐痛感及黑便。③查体:有肝功能损害、 脉高压体征如黄疽、蜘蛛痣。肝掌、晦暗面容、脾肿大、腹壁静脉曲张、叩诊有移动性浊音(腹水)大出血后脾缩小。

8、急性胰腺炎(包括重症出血性坏死性胰腺炎)本病多见。①急性胰腺炎是胰腺消化酶自身消化引起的化学性急性炎症。多发生于胆道疾病(胆石症或胆系感染)及各种原因引起胰管梗阻及高脂、高钙血症等。多酗酒、暴饮暴食等诱发轻者为急性水肿型,重者为出血坏死型,病情凶险,并发症多,死亡率高。②症状:上中或全腹部(在饮酒或暴饮暴食后)出现刀割样剧烈腹痛,呈持续性阵发性加重,一般解痉剂无效,多向腰背部放射痛,伴恶心J呕吐、腹胀。发热、黄疽、严重者出现(出血坏死型)面色苍白、表情淡漠、烦躁不安、出冷汗、四肢厥冷、尿少、脉搏快弱、体温可升高、呼吸急促、血压下降等休克表现。③查体:部分患者有黄疽、偶见皮肤出血点、脐周两侧腹部或腰部有青紫色斑;上腹正中或偏左,有明显的压痛、反跳痛及肌紧张,全腹部膨隆,有时触到肿大胰腺;叩诊有移动性浊音;听诊肠鸣音减弱或消失。④出血坏死型胰腺炎腹穿抽出血性液体,实验室检查“淀粉酶”比血清淀粉酶高,可确定诊断。⑤实验室检查:血尿淀粉酶均增高;白细胞总数和分类均增高。⑤此外,B超、X线及CT检查均有诊断意义。

(三)左上腹急性腹痛

1、脾破裂 脾破裂有外伤性和自发性破裂。外伤性又分闭合性和开放性两种。按破裂程度分中央破裂,包膜下破裂,真性破裂三种。脾外伤破裂占腹腔脏器损伤的首位,男女比10;1年龄以20~40岁多见,约占70%左右。

(1)砍伤性脾破裂诊断要点:①左下胸或左上腹部有外伤史。②血性腹膜炎征象:因腹膜受创伤和血液的刺激,出现左上腹部为主的全腹疼痛,并向左肩背放射痛。全腹有轻压痛、反跳痛及肌紧张;移动性浊音阳性;肠鸣音早期不进,晚期减弱或消失。③失血休克表现:面色苍白、出冷汗、口渴、恶心*吐、烦躁不安、四肢发凉、脉快细弱、血压下降等。④实验室检查:血纤细胞和血红蛋白进行性下降,白细胞总数及中注粒细胞增多。⑤辅助检查:X线检查见脾影增大,左隔肌升高,活动受限,钡餐见胃向左移,大弯侧受压,有左肋骨骨折等。B超和CT检查对急性脾破裂或延迟性和包膜下及中心型脾破裂和腹腔的出血量均对治疗方案预后有极重要价值。③近来研究脾切除免疫功能低下。死亡率高,小儿尽量不切除脾脏行修补或移植术。

(2)自发性脾破裂和真性脾破裂诊断要点:①外伤史不明显或无外伤史,而有疾病史(血吸虫病、黑热病、疟疾等h②腹膜炎体征较轻(化脓性腹膜炎重h③实验室检查血红细胞和血红蛋白下降较慢,白细胞总数和中性粒细胞上升慢;④B超J线及CT检查,有诊断意义。

2、脾脓肿 临床少见,多继发周围脏器疾病(炎症、穿孔J伤、脾切J瘤*早期表现:寒战、高烧、盗汗、倦怠、乏力、表情淡漠、脉快、血压变化不大,即败血症症状。当炎症波及牌被膜并有牌周围炎时,左上腹痛以脾周围明显,波及到左腰肌时,有左肩背放射痛,左上腹部呈持续性剧烈疼痛,呼吸困难等。实验室检查:白细胞总数和中性粒细胞均升高。腹穿抽出脓液,B超X线、CT检查一是诊断,二是协助穿刺引流治疗。

(四)左、右腰部急性腹痛

1、肾输尿管损伤 肾损伤发生率很低,轻微肾损伤无症状,严重损伤常合并其他脏器伤。常见的原因有:①开放性损伤,如刀刺、子弹、弹片引起,伤处与体表皮肤相通,常伴有胸或腹部脏器损伤,伤情多复杂而严重。②闭合性损伤多见肾损伤。如挤压、撞击、高处坠下、医源因素(检查或穿刺活检)等均可致肾脏闭合性损伤。损伤程度分肾挫伤、肾裂伤、肾全层裂伤。肾蒂损伤等。

诊断要点:注意损伤的症状、程度、合并其他脏器伤的症状有时掩盖了典型的肾损伤症状。①多数肾损伤伴失血性休克,其程度与失血量有关,亦有受伤后数日内才出现休克,可能与继发出血、感染及尿外渗所致。②血尿,多数人肾损伤后出现肉眼血尿,血尿多少与肾实质损伤的程度有关,但在下列情况可无血尿:不贯通肾盂肾轻伤;肾盂广泛裂伤;肾盂输尿管断裂;肾血管断裂;血块堵塞输尿管。③局部体征:受伤的局部疼痛、压痛、腰肌紧张、腰部有时出现肿块(原因是出血和尿外渗所致)④腹膜刺激症状,即有腹部压痛、反跳痛及肌紧张等(由血、尿增多穿透腹膜进)腹腔所致入⑤化验查血尿多次,能测定肾脏出血情况。⑤B超。X线及CT检查:对肾脏损伤的程度、血尿量积存及活动情况和治疗预后等都有参考价值。

2、输尿管损伤 输尿管损伤有:①各种锐器伤,也合并其他脏器伤;②腹腔和盆腔的手术误伤;③器械损伤多见泌尿系统检查;④放射性损伤多见盆腔肿瘤放射治疗所致。

诊断要点:①一侧输尿管结扎后,可出现同侧肾胀痛产击痛,晚期有肾功能减退;双侧输尿管结扎或损伤,出现少尿、无尿和尿毒症。②漏尿:尿外渗可有腹膜炎体征;还有阴道。切口漏尿等。③排泄性尿路造影:可显示受伤部位、上端扩张的输尿管及同侧肾功能丧失。④放射性核素肾图:表现输尿管有梗阻图像。⑤B超和CT检查,受伤早期可有肾积水。

3、肾和输尿管结石 肾和输尿管结石是常见病。诊断要点:①尿中有排石史;②腰痛常在运动后发作或加剧,多呈绞痛伴恶心呕吐。坐卧不安J 吟、一般一侧多见,双侧少见,少数人无症状;③肉眼和显微镜下血尿;④并发感染出现发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛及脓尿等,双肾或一侧肾结石梗阻可有尿闭。有时膀腕内口处上结石堵塞可见尿储留。⑤X线平片J超。排泄造影、输尿管肾镜查及CT等检查可确诊。

4、肾周围腺肿 本病多见20-40岁男性。多由体内原发病灶经血行感染到肾脏周围或肾内直接和淋巴管及肾周围感染所致。多为球菌感染。早期及时治疗炎症,可消退自愈,否则可形成脓肿,局限于一区或数区,脓肿可穿透胸。腹腔及皮肤形成瘦管,临床有脓毒血症表现,患侧腰痛、触痛、肿物,炎症刺激腰大肌痉挛患测下肢屈曲,患肾外形模糊。脓肿可行穿刺治疗等。

5、肾下垂、游走肾、急性肾扭转 肾下垂。游走肾、急性肾扭转临床较少见,一旦发生急性扭转病情严重,患侧肾绞痛,尿流不畅继发感染有尿频、尿急、尿痛,若肾蒂和输尿管扭转缺血。坏死出现血尿、发热、白细胞增高。如保守治疗不见好转在即行手术治疗。

6、腹膜后血肿及大血管创伤 本病临床多见,为外伤后并发症,常被其他脏器损伤的症状和体征掩盖而本病却被忽视,故死亡率较高。以骨盆和脊柱骨折多见,占50%-60%,其他腹膜后脏器(胃十二指肠、胰等)和软组织(肌肉、血管)损伤次之。积血达3 000-4 000ml,引起低血容量休克。诊断要点:①除骨盆和脊柱骨折外,腹膜后大血肿一般多在术中探查发现,临床表现:轻度腹痛、腰背痛、腹胀、肠鸣音弱少水线检查腰大肌影模糊;侧腹和腰部瘀斑(晚期多见人直肠指检摸到柔软、触痛、波动包块。②骨盆骨折腹膜后血肿,一般出血自行停止;若是术中发现,出血停止,血肿不再扩大不必切开,避免出现难以控制的出血危险。③腹部火器贯通伤,多探查止血结扎;若无法控制出血,行双侧骼内动脉结扎木;脏器损伤行结扎止
血后,再行手术。④腹主动脉和下腔静脉损伤后,多半死于现场,少数送医院也呈频死状态,伤口大,出血猛,进行性腹胀,极度休克即是本病,在抗休克同时立即剖腹探查止血或阻断主动脉(无法判定出血来源)控制出血,以挽救生命。

(五)中腹部急性腹痛

1、急性腹膜炎 急性腹膜炎是由于细菌感染或化学刺激而致急性炎症,多数是继发于腹腔器官炎症、穿孔、外伤破裂等。按病变范围分局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎。按发病过程分原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。临床上以急性化脓性腹膜炎最多见。诊断要点:①有急性腹膜炎病因。②症状:腹痛、腹胀、恶心、呕吐等,全身中毒表现:高烧、出汗、口渴、脉速。呼吸浅快;重症者面色苍白、表情淡漠、眼窝凹陷。皮肤干燥、四肢厥冷、烦躁不安、血压下降等休克现象。③体征:腹胀、腹式呼吸减弱或消失。压痛反跳痛及肌紧张J诊有移动性浊音、肠鸣音减弱或消失。④腹穿刺抽出脓液或血液及食物残渣确诊。⑤化验:白细胞总数和中性粒细胞增高,有核左移、中毒颗粒;尿相对密度高。有蛋白及管型。⑤B超、X线、CT检查均呈阳性改变,对诊断、治疗及预后判断有参考价值。

2、大网膜扭转 本病少见,多发生在40~50岁肥胖男性,男女比2:1,分原发和继发两种;原发病因不明确,继发多与大网膜粘连、肿瘤产伤、腹内压突然改变、剧烈运动有关。诊断要点:①原发和继发大网膜扭转临床表现相同;初期突然腹痛、持续性加重、多局限右下腹部(因右半网膜易扭转X少见脐周或全腹部、活动身体疼痛加重、多伴恶心呕吐。②查体:腹部有压痛反跳痛及肌紧张;扭转受累多的大网膜可触及肿物,但要与阑尾炎等包块鉴别,以免误诊。③体温不高。④白细胞可稍高。⑤可行B超、CT检查协助诊断。⑤不能确定诊断时可行手术探查,将扭转切除,预后良好。

3、肠系膜动脉栓塞 本病多发生于肠系膜上动、静脉供血区域。原因:①肠系膜上动脉栓塞多见风湿性心脏瓣膜病变或瓣膜置换术后,细菌性心内膜炎伴。动房颤动,心肌梗死后的血栓和主动脉硬化斑块栓子脱落。②血栓形成与肠系膜上动脉硬化有关。③栓子阻塞血管。缺血、缺氧、致肠管广泛坏死、休克也早期出现。

诊断要点:①有肠系膜上动脉栓塞或血栓形成病因病史。②临床表现:起病急骤、剧烈。腹痛、呕吐、腹泻、腹胀及休克现象;晚期有呕吐暗红色液体和血便。③体征:有急性腹膜炎体征。④化验早期白细胞升高,血气分析有一及HCOZ降低。⑤动脉造影出超凡T检查确诊部位。

4、腹部卒中 本病又称腹部中风,是以自发性腹膜后或腹膜腔内血管破裂出血为特征的一种罕见急腹症。临床诊断困难,常误诊,预后回 较差。本病真正原因不清楚,可能与高血压、动脉硬化、先天血管发育异常及妊娠等有关。诊断点:①40-60岁多见,多有高血压和动脉硬化病史。②临床表现起病急骤、突发上中和中腹部疼痛、呈钝痛或绞痛、恶心、呕吐、腹胀。腹泻等。③体征:腹部有早期腹膜炎体征;出血过多有面色苍白、出冷汗、四肢发凉、脉搏细弱快、血压下降等失血性休克征象。④腹腔抽出不凝血液。⑤选择性动脉造影、B超和CT检查确定出血部位。

5、隔下脓肿 脓液积聚于服下和横结肠及其系膜上方间隙内,称为隔下脓肿,如不及时治疗,可导致败血症、肠瘦、多器官衰竭而死亡。它是需氧菌(大肠杆菌、链球菌等)和厌氧菌(粪杆菌、厌氧球菌)混合感染,脓肿可单发或多发,多见右隔下。诊断要点:①炎性感染、穿孔外伤、手术(脾切)后等的并发症。②临床表现:由此病史,经治疗后病情一度好转,后又复发加重。出现高热寒战、出汗、脉快、乏力等全身中 毒症状,上腹部持续性疼痛,可有向肩部放射
痛,伴咳嗽、呼吸时患侧疼痛加重,上腹和下胸 部有压痛和叩击痛,局部隆起或水肿。③X线检查示患侧隔肌升高,活动受限或消失,肋隔角 挪或有积液,有时隔下见气液平,左胸下脓肿,见胃有受压等。④B超检查可见腋下腔及液性暗区。⑤化验白细胞总数和中性粒细胞增高。③在X线或B超引导下行腹腔穿刺抽出脓液确定诊断。

6、急性出血性坏死性肠炎 本病属少见病,夏秋季多见,我国青少年儿童多见,国外新生儿早产儿多见,男女比2-3:1,我国北京、辽宁。广东、云南、四川、上海等地多见。确切原因不清楚,其主要病变是回肠、空肠或空回肠、偶尔结肠或胃。病变以单发或多发,呈“跳跃式”节段性发病,之间仍是正常肠管组织;受累肠管表现充血水肿肥厚,出现点状或片状出血,表面 附有黄色纤维渗出或脓苔,严重时呈散在点片状坏死,多在肠系膜缘的对测,系膜水肿,淋巴结肿大;受累肠管内或膜充血、水肿、增厚或广泛出血、溃疡、坏死等;镜下可见部膜下层水肿。血管扩张充血出血,病灶周围有炎性细胞浸润,如嗜酸性粒细胞、大单核细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等,据此考虑病变,可能在新膜下层向部膜和肌层及浆膜层发展。腹腔内有混浊或血性渗液。另外本病应与克罗恩病急性期鉴别。诊断要点:①临床表现发病急骤,以腹痛为主,在脐周后蔓延全腹,阵发性绞痛,持续性加重,伴寒战发热,恶心呕吐,腹泻,80%患者有血便,呈水样、果酱样、或紫黑色血便,约l/4患者有中毒性休克表现。②体温37-39℃,重时可达41℃。腹部有腹胀、压痛、反跳痛和肌紧张,有时有移动性浊音,肠鸣音一般减弱,偶有亢进,(早期h当肠管出血坏死时,腹膜炎体征加重,可有触及压痛的包块(充血水肿增厚的肠拌人腹穿抽出血性腹腔液。③我国根据病情临床分四型:血便型:以便血为主,伴腹痛、发热、腹泻等症状,腹膜炎体征轻,应与肠套叠,过敏性紫级绞窄性肠梗阻等鉴别;腹膜炎型:次于血便型,以腹痛、呕吐、发热为主,可有腹泻和血便,以腹膜炎体征为主,腹腔有积液,肠鸣音减弱,严重者出现中毒性休克;中毒型:以休克为主,l/4患者属此型。有腹痛、腹泻、高热、谁妄、昏迷等。应与中毒性痢疾和小儿中毒性消化不良鉴别;肠梗阻型:以阵发性腹部绞痛为主,频繁呕吐、无腹泻、偶有少量血便、腹胀,偶见肠型小本型少见,应与机械性肠梗阻鉴别。④X线检查:示小儿肠扩张充气有液平,薄膜破坏,有时有高压气体进人肠壁间,似肠气囊肿,腹腔有积液。⑤本病误诊率为50%-60%,应与肠套叠、菌痢、急性阑尾炎等鉴别。

7、腹内疖 腹内迹计有:①网膜囊迹;②隐窝疵;③盲肠周围疵;④肠系膜裂孔疵;⑤食管裂孔疵;⑤创伤性循涵等。主要是以X线、B超、CT和MRI检查发现。

8、假膜性肠炎(伪膜性肠炎)本病又称与抗生素有关的腹泻,多发生在应用抗生素时间长、量大,滥用广谱抗生素之故。另外年老。体弱、抵抗力低下患者,因有耐药性,肠腔菌种受抑制,金黄色球菌大量繁殖产生外毒素致肠炎发生。诊断要点:①有前述病史;②以腹泻为主要症状,每日数次或数十次不等,量大、呈海水或蛋花样便,实际是部液,坏死脱落的肠或膜及假膜。有不同程度的腹痛,钝痛、阵发性绞痛,少数剧烈者,常伴腹胀、乏力等中毒和脱水面容,查体腹部有轻度压痛,反跳痛及肌紧张,肠鸣音减弱,有时出现休克;③粪便涂片染色发现阳性球菌增多,阴性杆菌减少本病可确诊断。④结肠镜检部膜有急性炎症,假膜内有坏死上皮、纤维蛋白、炎性细胞等可确诊。

9、肠伤寒穿孔 肠伤寒穿孔为 2%-3%,死亡率高,多在回肠末端发生,约在50一以内,多单发,少多发,穿孔多在病后2-3周发生。诊断要点:①有伤寒病史和穿孔前的饮食不调、用泻药等,另外有腹泻、腹胀和肠出血等表现;②右下腹部突然疼痛,很快蔓延全腹疼痛,腹部压痛明显肠鸣音减弱或消失;③全身表现,体温初降后升,脉搏快,白细胞计数可增高;④腹肌紧张较轻,肺肝浊音界缩小或消失;⑤X线检查隐下有游离气体;⑤对于不典型患者或神志不清者,询问腹痛前有否低热、表情淡漠。头痛不适、四肢酸痛、食欲缺乏、脉缓慢等表现,结合季节和流行地区,详细观察病情发展;①取血做伤寒杆菌培养加药敏和肥达反应试验。

10、肠梗阻 肠梗阻是外科常见的急腹症,它不但引起肠管本身的解剖和功能上改变,并导致全身生理上的紊乱,临床病象复杂多变,虽近年来治疗有很大提高,但病情严重者如绞窄性肠梗阻病死率仍达10%左右。

按肠梗阻病因分三类:

(1)机械性肠梗阻:最常见。由于各种原因致肠腔变狭小,肠内容物通过障碍。如肠腔堵塞(寄生虫、粪块、大胆石、异物等);肠管受压塞(粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿癫疾瘤压迫等);
肠壁病变(先天性肠闭锁、狭窄、炎症肿瘤等)

(2)动力性肠梗阻:发病较前者少。是神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱,使肠蠕动丧失或肠痉挛,肠内容物停止运行,但无器质性的肠腔狭窄拍腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染引起麻痹性肠梗阻,慢性错中毒引起痉挛性肠梗阻人

(3)血运性肠梗阻:较少见。是肠系膜血管血栓形成或栓塞致肠管血运障碍,继而发生肠麻痹而使肠内容物不能顺利运行。按肠管有无血运分为:单纯性肠梗阻(指是内容物通过受阻,而无肠管血运障碍绞窄性肠梗阻(指有梗阻,有肠壁血运障碍,即肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞;肠管高度膨胀,肠壁血管受压,该段肠管急性缺血)

(4)肠梗阻按部位、程度、病情快慢分三种:①部位分高位肠梗阻(空肠上段)、低位肠梗阻(回肠末段和结肠)②程度分不完全性肠梗阻和完全性肠梗阻。③病情快慢分急性肠梗阻及慢性肠梗阻。

诊断要点:①肠梗阻有四大症状,即腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排气排便。多呈阵发性绞痛,伴肠鸣,腹痛多在脐周围因病变多位于小肠;疼痛在右下腹时病变在末端回肠或回盲部;疼痛在左下腹时除小肠外,多见乙状结肠;腹痛间歇期缩短或持续性剧烈绞痛多考虑绞窄性肠梗阻;腹痛轻慢多为不完全性肠梗阻。腹胀:高位梗阻腹胀不明显;低位梗阻腹胀显著;全腹胀为麻痹性肠梗阻;部分腹胀伴腹膜炎体征,多见绞窄性肠梗阻。恶心呕吐:高位肠梗阻呕吐频繁,多为胃十二指肠内容物;低位肠梗阻:呕吐迟少,吐物为粪便样;血运障碍肠梗阻吐物呈棕褐色或血性。停止排气排便:低位肠梗阻不排气不排便;完全性肠梗阻不排气不排便;肠套叠,排或液血便;肠扭转排气排便后好转;绞窄性肠梗阻排血便。②体征:单纯性梗阻早期全身症状不明显。严重脱水或绞窄性肠梗阻,表现面色苍白、脱水病容、脉搏细速弱、四肢发凉。血压下降等中毒和休克征象。梗阻晚期出现唇于舌燥窝内陷、皮肤弹性消失、尿少或无尿等脱水征。腹部视诊:机械性梗阻有肠型及蠕动波,肠扭转腹胀多不对称,麻痹性梗阻多腹胀圆明显均匀。触诊:单纯性肠梗阻肠管膨胀、轻度痛、无腹膜刺激征。绞窄性肠梗阻,有明显的痛、反跳痛及肌紧张,痛处固定,有包块(绞窄肠拌入蛔虫性肠梗阻,腹中部有条状团块。叩诊:有移动性浊音多是绞窄性肠梗阻,听诊:肠音亢进,有气过水声或金属音,多为机械性肠梗阻。麻痹性肠梗阻,肠鸣音减弱或消失。③直肠指检:鼓液血便为小儿肠套叠;有肿块是直肠肿瘤或低位肠脏外肿瘤。实验室检查:红、白鹏升高,二氧化碳结合力和钾钠都有变化。X线和B超检查,腹腔内有积气和多个液平等确诊肠梗阻。④绞窄性肠梗阻必须早期手术治疗,否则危及生命。表现:起病急骤,剧烈绞痛, 呈阵发性和持续性加重,有时腰背痛;呕吐早,吐物为胃肠液,肛门排出物均为血性,腹穿液为血性;腹胀不对称,有压痛固定包块(肠拌)严重腹膜炎体征;早期有休克,体温高,脉搏快,血压下降等,白细胞计数升高J线检查有孤立胀大肠拌。

(五)右下腹部急性腹痛

1、急性阑尾炎 本病由各种原因引起阑尾腔梗阻继发炎性病变的常见病,发病任何年龄都有。但以 10-40岁多见,死亡率0.l%,根 据不同阶段的病理变化分为:急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎、急性穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。诊断要点:

①临床:腹痛为共有特点,早期转移性、阵发性和持续性加重疼痛,占70%-80%。但根据病理变化,单纯性阑尾炎腹痛轻、多隐痛或钝痛;化脓性呈阵发性剧痛和胀痛;坏疽性呈持续性跳痛或剧烈胀痛;穿孔性腹痛可有暂时性突然减轻,继而出现腹膜炎腹痛加剧;阑尾周围脓肿形成,全身中毒症加重,右下腹有压痛固定包块。胃肠道症状:早期有恶心呕吐、食欲缺乏。便秘。盆腔位阑尾和脓刺激直肠有里急后重感或排便,严重肠麻痹腹胀。全身中毒症状:早期有头痛、乏力、咽痛等,继而发热、出汗、口渴、尿黄、脉数、虚弱等中毒症状。②体征:右下腹部有固定明显压痛,以麦氏点为主;右下腹及下腹部有腹膜炎体征者说明阑尾已化脓、坏疽、穿孔及阑尾周围脓肿。但小儿、老人、孕妇J胖、虚弱、盲肠后位阑尾时,腹膜炎体征不一定明显。③其他可协助诊断的有:结肠充气、腰大肌、闭孔内肌试验和直肠指诊等。④化验:白细胞总数和中性粒细胞增高;B超、CT检查可确诊。

2、回盲部肠套叠 本病占各类肠梗阻4%-20%,有原发性和继发性两种。原发性多见小儿,占75%-80%,2岁以下,多由肠管蠕动功能紊乱或肠痉挛所致。继发肠套叠多见成年人,与肠管本身病变有关门息肉、肿瘤、想室、阑尾残端翻人等人常见有回肠和盲肠型占85%-90%,其次为回肠和结肠J肠和小肠。结肠和结肠型。诊断要点:①临床分急性、亚急性、慢性,均有腹痛。因回盲部多见,。故右下腹痛常见,突发绞痛,多为20。60 dn一次,小儿突发绞痛、哭闹不安、面苍白、出汗、下肢屈曲。手按抚腹部;个别小儿烦躁不安;大龄儿童取翻身屈膝姿势,间歇期一切正常;成人多阵发性绞痛,有时右下腹持续性钝痛。腹痛后出现频繁 呕吐,多为胃内容物,2-10 h后排果酱样便、暗红色或鲜血样便*儿部液血便。②查体:可见腹部肿块呈光滑、形状短粗、轻度压痛、以右中下腹部多见,肿块上方有空虚感。③X线检查示:可见空气和钡剂在结肠段受阻,尖端呈杯口状或瓜样阴影。B超检查可协助诊断。

3、盲肠扭转 本病少见,约占肠梗阻的1%,原因与胚胎时期小肠回转过程中盲肠未能固定于腹后壁和盲肠系膜未消失或未完全消失,若在饮食过多,用力过猛、腹腔粘连、手术后粘连等因素下,可发生扭转。急性盲肠扭移多为右下腹部突然剧烈疼痛、恶心呕吐、腹胀明显、发热、脉快等绞窄性肠梗阻症状和体征。查体:右下腹部胀气和压痛肠管,有腹膜炎体征,有时蔓延全腹膜炎表现,腹穿有血性液体,晚期有休克和毒血症表现。X线检查,钡剂到达升结肠受阻。慢性发作,有不完全肠梗阻表现,右下腹痛,可触及胀气之肠管,多自动复位后症状和体征缓解,发作时X线钡灌肠确诊。

4、想室炎 最常见的部位为距回盲瓣45-90 cm的回肠想室,是先天卵黄管未闻遗留畸形。早在1809年首先由Mecke描述,手术统计发病率为20%,男女比2-3:1本病有时终身无症状,并发炎症者有症状,似急性阑尾炎表现,主要是右下腹持续性疼痛、发热、恶心、呕吐、常有腹泻、粪便带血、压痛在麦氏点内上距脐近,反跳痛,肠鸣音弱。穿孔时像肠梗阻症状(多纤维素粘连,周围肠管充血、水肿)和腹膜炎表现。X线、B超、CT检查协助诊断。

5、异位妊娠(宫外孕)本病多见25-35岁,约80%有分娩和流产史,80%在妊娠 2个月内发生,75%有不孕症。部位多见输卵管、腹腔、卵巢等妊娠,以输卵管常见。诊断要点:①停经史、急性腹痛、阴道流血、恶心呕吐、面色苍白、头晕、眼花、心悸脉快细弱、四肢厥冷、冷汗等失血性休克表现;②查体:贫血貌、蜒曲体形。有轻度腹膜炎体征、移动性浊音、患侧摸到边缘不清压痛包块。妇产科查:阴道内和子宫颈口处有少量暗紫色血性分泌物,患侧后穹隆饱满膨出,触痛明显,有时触到疼痛明显包块,穿刺抽出不凝固血液确诊;③实验室检查:红细胞和血红蛋白下降。④B超等检查协助诊断。

6、卵巢囊肿蒂扭转 本病为妇产科常见病之一,慢性扭转自行复位,腹痛缓解。急性扭转,患侧呈阵发性、持续剧痛,伴恶心呕吐,有时有休克,数小时后体温升高和白细胞增高,查体:下腹部患侧饱满,压痛明显,有时触及包块;妇产科可触及患侧包块,下界清、有触痛、不活动、蒂部剧痛明显。

7、急性输卵管炎 本病多发生于分娩、流产、产褥期、宫腔内手术消毒差或月经期防御低下及继发于其他脏器感染。常见病原菌有链球菌、球菌、大肠杆菌等,多为双侧性。诊断要点:下腹痛、发热常见。双侧下腹呈持续性疼痛,阵发性加重,排便加重,排尿疼痛,腹胀,便秘等。多见寒战、高热、面潮红、烦躁、口干、脉快有力。阴道分泌物增多(脓性或血性X有臭味等。下腹部附件处有明显和局限性腹膜炎体征,妇产科检查确诊。

8、卵巢黄体、滤泡破裂 卵巢破裂在病理上可分为滤泡破裂与黄体破裂,以黄体破裂为 多见,且多发生于右侧,常见14-30岁者,多见于已婚者,可在排卵任何时期发生,多为月经末左右,无阴道流血史。主要症状:突然发生下腹痛、伴恶心呕吐、全身情况一般好,因腹痛和出血程度不同可有烦躁不安,体温和白细胞增高,出血严重者可有血压下降或休克。查体患侧下 腹部压痛肌紧张不明显。右侧黄体破裂多在麦氏点下二横指处疼痛,可有移动性浊音,子宫直肠窝积血下腹坠感或里急后重。阴道检查,宫颈坚实,无流血,无触及痛,卵巢胀大有触痛,附件无肿块。

(六)下中腹部急性腹痛

1、膀既损伤 本病损伤原因多见于外暴力损伤,手术伤,自发性(结核、慈室、过度膨胀等)破裂,放射伤(不适当放射治疗人炎症,癌瘤等损伤。诊断要点:①临床:膀跳损伤多伴有骨盆骨折和腹膜炎时,故有不同程度的休克表现,排尿困难、无尿、血尿,膀脱内有较大凝血块堵塞尿道排尿困难,膀脱破裂尿流入腹腔等无尿,膀脱破裂多见肉眼血尿;腹膜内膀航破裂有腹膜炎表现,腹膜外破裂时痛感多在骨盆部位,直肠指诊明显触及痛感。②查体:导尿检查,受伤后时间长,膀跳未充盈;插人导尿管时不见尿或有少许血尿,膀跳呈现空虚感应考虑膀眈破裂,有尿外渗,若注人盐水后,抽出量少于人量者则应想到膀跳破裂有尿外渗。膀眈镜查,有无膀腕破裂、部位、大小、尿外渗、其他部位损伤情况等都有参考诊断价值。

2、急性膀既炎 本病是泌尿系常见多发病,以肾小球肾炎、女性多见于肾盂肾炎逆行感染或新婚、妊娠妇女。诊断要点:①临床:有尿频、尿急、尿痛等膀眈刺激症状,重者伴有血尿。脓尿。膀脱区和会阴区疼痛,向股部放射,有时发热和肾区病变表现。②查体:耻骨上区(膀腕区)有压痛、无反跳痛及肌紧张。③尿三杯试验见白细胞和红细胞,有时可见脓细胞。

3、膀既结石 本病为常见病,我国原发膀味结石己明显下降,多见10岁以下男孩,营养不良和低蛋白饮食有关(食物缺乏动物蛋白和脂肪人复发性膀眈结石常见于膀脱出口梗阻。膀眺想室产经源性膀眈异物及长期留置导尿管、肾结石排到膀脱不少见。诊断要点:①临床:排尿突然中断,并感疼痛,放射至阴茎头和远端尿道用尿困难和膀脱刺激症状,小儿搓拉阴茎、跑跳、改变体位后症状缓解和排尿。因腹内压增加并发脱肛;前列腺增生并膀既结石者排尿困难或继发感染症状;膀脱想室内结石无上述症状但有尿路感染表现。②辅助检查X线平片示:多数显结石,大者透视下也可见到;B超检查:显示结石大小、形状、阴影、数目等和CT检查相同;膀脱镜检查:可确定诊断(尿酸盐结石光滑、草酸盐结石表面粗糙呈芒刺状)有时发现病因;直肠指检,触到肿大结石。③尿检查有时有血尿。

4、急性盆腔炎 本病常见,是指女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生的急腴症,如产后或流产后感染;宫腔手术后感染;月经期、产褥期不卫生;邻近器官病灶扩散调尾、腹膜炎等h慢性盆腔炎急性发作;细菌感染(球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌、淋球菌等)主要病理变化:急性子宫内膜炎、子宫体炎;急性输卵管卵巢炎;急性盆腔蜂窝组织炎及盆腔腹膜炎;严重时出现败血症、脓毒血症,甚至危及生命。诊断要点:①临床:有感染病史,表现为高烧、寒战、下腹部疼痛、白带增加,有脓性臭味。消化和泌尿系统症状,恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻;有尿频、尿痛、脓尿或少见血尿等刺激受压症状。②体征:下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音减弱或消失;查阴道充血水肿脓性分泌物,后穹窿触痛明显,宫颈充血水肿举痛明显,宫体大、压痛、活动受限,附件区压痛,肿物片状增厚或有波动脓性肿物感。③实验室检查,白细胞总数及中性粒细胞升高。④后穹窿穿刺抽出脓液确诊,涂片及培养找到致病菌。

5、高危妊娠 凡妊娠对孕妇、胎儿、新生儿有较高危险者,统称为高危妊娠,广义包括所有病理产科;狭义指妊娠后期胎儿有宫内死亡危险,但处理好可降低死亡率。多见糖尿病、心脏病、慢性肾炎、原发高血压等患者妊娠或妊娠济高血压、胎儿宫内生长迟缓、母儿血型不合、过期妊娠等。诊断要点:①病史:胎龄越小体重越轻新生儿死亡率越高,妊娠32-36周分娩新生儿也有存活力,36周后分娩的新生儿护理良好和足月新生儿存活力相似;胎儿的大小和体重小于胎龄则是宫内生长迟缓;正常胎心率波动在120-160次/min之间,胎动每小时约3-5次,如果胎心率快、慢或不规则和心音减目或胎动数<3次/h或<10次/12h,均提示胎儿在子宫内缺氧。②检查:妊娠32周后,24 h尿液雌三醇突然下降达0.30-0.40(正常为10 dL)以上者,或血浆雌三醇多次查含量均在4 dL以下(正常为 13 pg/L人提示胎盘功能减退;催产素激惹试验问CT人静脉滴催产素观察子宫收缩情况对胎心的影响来了解胎触能。踝OCT阴性提示胎盘功能良好,一周内无胎儿死亡危险(须反复测定人如果阳性提示胎盘功能减退,分娩耐受差;阴道脱落细胞检查,如涂片中有大量的成堆妊娠舟形细胞,无表层细胞,嗜伊细胞指数在0.二以下,致密核少,提示胎盘功能良好,反之,提示胎盘功能减退;羊膜镜检查:正常羊水清晰,胎盘功能减退时,羊水呈黄色、黄绿色或绿色。③B超检查:测定胎头的最大横径即双顶径,借以了解胎儿成熟度,妊娠晚期双顶径在8.scm以上,领胎儿成熟。

6、子宫破裂 本病多见于经产妇,特别是多产妇和有刮宫史者,也有妊娠晚期、分娩期。临产时胎位不正、头盆不称、采用催产素和前列腺素者等。在妊娠晚期或临产期,突然感到撕裂状剧烈疼痛,伴恶心呕吐、阴道流血、子宫收缩消失、腹痛于暂时缓解。如内出血较多则患者很快发生休克,同时胎动停止,胎心音消失,在腹壁上可清楚地触及胎体,有时胎一侧还有收缩的宫体,全腹有明显腹膜炎表现,叩诊有移动性浊音,肠鸣音减弱或消失。妇产科检查,宫口较前缩小,先露部上升,宫口回缩,可触及子宫破裂口。

7、盆腔脓肿 盆腔脓肿是指骨盆腔内的脓肿,多见于膀眈直肠窝、子宫直肠窝、Doug-las腔内。脓肿多继发于盆腔炎和腹腔炎性疾病(阑尾炎、胰腺炎、胃十二指肠及伤寒穿孔等)诊断要点:①有腹腔和盆腔炎性疾病史,经治疗后病情缓解,不久体温再度升高,盆腔内出现触痛包块。当脓肿位于DOllglas腔时,患者有直肠和膀眈刺激症状,下腹部坠痛或钝痛,便次增多、带效液、里急后重、尿急、尿痛用尿困难等症状。②直肠指检有触痛波动感包块出超检查盆腔有局限性液暗区;直肠前壁和阴道后穹窿穿刺抽出脓液确诊。③实验室检查,白细胞总数和中性粒细胞增高。④诊断困难者可行CT或放射性核素扫描检查。

8、直肠损伤 直肠上段在盆底腹膜反折之上,下段则在反折之下。它们损伤后的表现是不同的。如损伤在腹膜反折之上,其临床表现与结肠破裂是基本相同的。如果损伤在反折之下,则将引起严重的直肠周围感染,但并不出现腹膜炎表现。直肠损伤后,直肠指检可发现直肠内有出血,有时还摸到直肠破裂口。直肠上段破裂时,应剖腹修补,同时施行乙状结肠双腔造口术,2-3个月后闭合造口。下段直肠破裂时,应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散。对于这类患者,也应行乙状结肠造口术,使粪便改道直至伤口愈合为止。

9、先天性巨结肠 本病是由于胚胎期骰部副交感神经在发育过程中停顿,致使直肠和乙状结肠下端肠壁肌间神经丛的神经节细胞未能达到正常的发育,甚至缺如,导致结肠远端运动功能紊乱,长时间痉挛,使粪便淤滞于近端结肠,促使肠管扩大肥厚”本病多有家族史,男多于女,真正病变肠段是缺乏神经节细胞和痉挛化。诊断要点:腿儿生后排便困难,数日后仅有少量胎便、腹胀、呕吐等低位肠梗阻表现。灌肠症状好转,肛门指诊有狭窄环,有的有便秘。腹胀、食欲缺乏、营养不良等。②X线平片:结肠扩大、大量积气、钡灌肠直肠和乙状结肠下端痉挛狭窄、上端扩张明显。③取该肠段就膜下层及肌层的活组织,如缺乏神经节细胞,则可确认;测胆碱酯酶,痉挛肠管因缺乏神经节细胞,节前纤维代偿增生,故反应呈阳性。④直肠内压检查;巨结肠患儿查直肠内压力时,可看到随着内压的升高出现内括约肌的紧缩,正常小儿内括约肌是松弛的。

(七)左下腹部急性腹痛

1、乙状结肠损伤 临床上结肠损伤较小肠为低,但因乙状结肠位置靠前(腹前)活动度大,故易受伤多;另外结肠内容物液体少而细菌含量多,故腹膜炎体征出现较晚,感染严重,可危及生命。又因部分结肠位于腹膜后,受伤后容易漏诊,常导致腹膜后的严重感染。此外,结肠有壁薄、血液供应差、含菌量大等特点,故结肠损伤处理:全身情况好、裂口少、腹腔污染轻。无其他脏器或组织损伤可行一期修补或切除吻合术;否则均行结肠造口或外置术处理,待3-4周后,患者情况好转时,再行关闭瘦口。即使是1期修补或切除吻合术,最好在近口上段结肠行造口术以便粪便转流,伤口早愈合。

2、乙状结肠扭转 本病在临床上并不少见,多见男性老人发病,有长期便秘史或多次复发病史,经排便排气后,腹痛自行缓解史。诊断要点:①有以上病史;②扭转常在180O-540O之间,急性临床表现左下腹持续性胀痛,或阵发性绞痛。当绞窄时,有大量血液渗人肠壁、肠腔或腹腔内;肠壁高度膨胀、血液循环差、肠壁易坏死,由局限腹膜炎波及到全腹急性腹膜炎体征,伴腹痛、腹胀、恶心J吐、不排便、不排气、偶有里急后重、新液血便等,查体除腹膜炎体征外,可有肠鸣音减弱或消失,左侧触及胀大充气肠拌,位置较固定J线检查可确诊。处理立即行手术治疗。

3、乙状结肠想室炎 结肠慈室炎多发生在乙状结肠堪称Graser 憩室。临床少见,它有单发和多发,由效膜和部膜下层及浆膜层组成,但无各肌层间猪膜及薄膜下层穿透肌层到浆膜层人其原因为肠管内压增高所致便秘。肠痉挛等内压升高,使或膜和部膜下层顺血管支穿透肠壁环形肌薄弱处突人浆膜层即为慈室人若想室内粪便和分泌物排泄不畅引起想室炎,病变部位以乙状结肠最多见。本病为西方国家常见病,与先天因素无关,40岁前发病率低,年龄越大,发病越多,有人统计80岁老人达65%,男女发病率无差别,我国此病少见,临额症状,有症状者仅不及10%。诊断要点:①有以上病史;②临床:单想室无症状,有便秘者自感左下腹部不适、胀气。慈室合并炎症及出血,甚至脓肿,破溃、穿孔,出现急性腹膜炎体征,发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便血、隐血阳性等。③查体:左下腹或耻骨上及下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,下腹部隐约触及边界不清,压痛包块,若炎症浸及膀脱出现尿频。尿急、尿痛等症状。④实验室检查白细胞总数及中性粒细胞均增高J线钡灌肠、CT及B超检查可协助诊断。

4、溃疡性结肠炎(非特异性结肠炎)本病临床多见,病因未明,常累及直肠、乙状结肠,有时翩娜结肠及回肠末端。病理特点,病变开始侵犯影膜、部膜下层,广泛充血、水肿、出血、糜烂、小溃疡至大溃疡。严重时溃疡到肌层,甚至穿孔,或增厚、肠腔狭窄。诊眼点:①有以上病史和病理变化。②20-40岁多见,多缓慢发病,少有急骤,病程持续或间歇发病,多慢性腹泻,急睹10-20次周,鼓液脓血便,有时大量出血,哪轻,多在左下腹部,常伴有发热、乏力、食欲缺乏、消瘦、贫血等。随或晚期患者,可发生肠穿孔、肠腔狭窄、脓肿或瘦管,甚至内疫等。可合浦性中毒性结肠扩张。③X线钡灌肠和纤维湖镜有诊断价值。④应与慢性细菌性和阿米巴痢疾、克罗恩病、结肠癌等细。

5、急性输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转、巢滤炮和黄体破裂、宫外孕、输尿管周围炎、结石损伤等 见右下腹部腹腔内急性腹痛疾病的鉴别诊断。

二、慢性腹痛
起病缓慢,病程长或急性病后又反复发作,有时数月或数年之久。临床常见病有时诊断比较困难,病情复杂,但仔细了解既往史和手术史、病因、部位、性质、体位关系、症状、体征及对实验室检查和影像学检查等作全面的分析,诊断和鉴别诊断均能解决、慢性腹痛疾病以器质性病变为重点。

(一)慢性腹痛主要原因与特点

1、慢性炎症或溃疡病 是指感染或非感染性慢性炎症导致内脏器官充血、水肿、局部张力增加或空腔脏器局部肌肉痉挛产生疼痛。一般腹痛呈缓慢反复发作,疼痛的部位与脏器病变部位相适应,程度较轻,多呈阵发性痛,如空腔脏器胃十二指肠溃疡、阑尾炎、胆囊炎、慢性胃肠炎、慈室炎、慢性痢疾、溃疡性结肠炎、肠结核、输尿管周围炎、输卵管炎、膀眈炎。克罗恩病等;实质脏器多呈持续性隐痛或钝痛等如慢性肝炎、轻度肝脓肿、慢性胰腺炎、慢性胰腺结核。慢性脾周围炎、慢性肾炎和肾结核、子宫内膜炎和子宫内膜异位症、肠系膜淋巴结炎等。

2、肿瘤病变致慢性腹痛 是指息肉、良性肿瘤、恶性肿瘤如胃肠道胆道及泌尿系息肉症;良性肿瘤有脂肪瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、血管瘤。淋巴管瘤产经纤维瘤、胃肠道腺瘤样病变等;恶性肿瘤有肝癌、贲门癌、胃癌J肠和结肠癌。胆囊癌、胰腺癌、肾和膀航癌、阑尾类癌、子宫和卵巢癌等;此外有平滑肌肉瘤、血管肉瘤、淋巴肉瘤、肪肉瘤、纤维肉瘤等。它们共同的特点是:早期无症状或有轻微症状和体征,呈慢性进行性腹痛加重,继而出现消化道症状恶心呕吐,便秘或腹泻交替,便隐血阳性,消瘦、贫血、体重减轻,梗阻或压迫周围脏器出现症状等。恶性肿瘤症状体征最早出现。它们以化验检查如
AFP、CEA等和影像学的超声J线JT、MRI等来确定诊断。

3、先天或后天病变致慢性腹痛 它们共同特点为早期消化道和泌尿系统症状和体征不明显(个别病例除外人主要是X线、CT、MRI和B超声检查无意中发现病变如:肝下垂、肝囊肿 血管瘤、肝内外胆管扩张;胰腺真假性囊肿、囊肿、血管瘤;多囊肾、肾下垂、游走肾、肾积水胃下垂;大网膜及肠系膜真假囊