呕血与黑便上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠及胰腺、胆道的急性出血。一般而论幽门以下出血时常引起黑便，而幽门以上出血则往往兼有呕血，如幽门以下部位出血量多，血液反流人胃，也可引起呕 血。又如幽门以上出血量少，血液在胃内不引起呕吐反射，则全部血液流入肠内表现为黑便。黑便者可无呕血，而呕血者则均有黑便。呕血的性状主要取决于出血量及其在胃内停留的时间，呕出鲜红色血液或血块者表示出血量大，在胃内停留的时间短。而出血量少而慢，在胃内停留时间长，血液经胃酸作用后呕出的血液呈赤豆色或咖啡渣色。黑便的色泽主要取决于血液在肠道停留时间的长短，其次是出血位置的高低。上消化道出血时，肠道积血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁，粪便呈柏油样黑色。如出血量大，肠蠕动过快则出现暗红色甚至鲜红色血便。大量呕血与黑便后可导致体温升高和氮质血症，体温一般在38 t左右，可持续3－sd，体温升高的原因是由于血容量急骤减少周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍。大出血后，血中尿素氮常增高，称为肠源性氮质血症，一般一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24－48 h达高峰，3－4 d后才降至正常。尿素氮升高的原因主要是由于崛进人肠道，蛋白分解产物被吸收所引起。其次是由于大出血后周围循环衰竭，肾血流量与肾小球滤过率下降导致肾前性氮质血症。

病因分类

一、脉高压导致血管破裂出血

常见于肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝硬化。酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化等导致食管和胃底静脉曲张破裂出血。此外门静脉炎、静脉血栓形成门静脉受邻近肿瘤压迫等引起的门静脉阻塞、肝静脉阻塞等导致的门静脉高压。

二、炎症与溃疡

（一）炎症

反流性食管炎，急性糜烂出血性胃炎常因酗酒或口服哨跺美辛、泼尼松、水杨酸类药物导致急性胃资膜损害。此外也可见于慢性胃炎。十二指肠炎、胃大部切除术后胆汁反流引起的吻合口炎与残胃炎。

（二）溃疡

食管消化性溃疡、胃十二指肠溃疡、胃大部切除术后吻合口与残胃的溃疡、胃泌素瘤。

三、肿 瘤

（一）恶性肿瘤

常见的恶性肿瘤有食管癌、责门癌、胃癌。 胃恶性淋巴瘤、十二指肠癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹周围癌等。

（二）良性肿瘤

胃息肉、胃血管瘤、胃平滑肌瘤、神经纤维瘤。

四、物理或化学损伤

（一）物理损伤

剧烈呕吐引起的食管、贯门粘膜撕裂，器械检查或异物损伤，食管癌深部X线照射引起的放射性损伤。

（二）化学损伤

强酸、强碱及其他化学制剂引起的急性上消化道损伤。

五、全身性疾病

（一）血液病

急慢性白血病、血友病、血小板减少性紫级，弥散性血管内凝血等。

（二）血管性疾病

过敏性紫癫遗传性出血性毛细血管扩张症。

（三）应激性溃疡

严重感染、严重脑外伤、脑出血、严重烧伤。败血症、休克、重症心力衰竭等引起的应激状态。

（四）其他

尿毒症、系统性红斑狼疮、流行性出血热、钩端螺旋体病等。

六、其 他

动脉瘤破人食管、胃、十二指肠，肝或脾动 脉瘤破人上消化道，胃及十二指肠结核病。

机 理

一、门脉高压

任何原因引起的门静脉高压的发展结果然导致门静脉与腔静脉之间的侧支循环的形 成，主要表现为食管和胃底的静脉曲张。这些 曲张静脉由不结实的新膜下层组织所支持。曲张的静脉压力不断增加而使静脉壁变的菲薄，并且经常受到食物的摩擦和反流到食管的酸性 胃液的侵蚀，这些都是引起静脉曲张破裂出血 的原因。再者食管静脉缺乏静脉瓣，易受vlsalva的影响，使胃冠状静脉的血不断被灌人食管静脉，故闭气、用力排便等任何原因引起腹压增高均可成为食管下段静脉曲张破裂出血的诱因。

二、炎症与溃疡

（一）炎症

急性糜烂性胃炎是引起呕血与黑便的病变，故又称急性出血性胃炎。一般由酗酒、乙酸水杨酸、保泰松、吲哚美辛等药物造成胃部膜上皮细胞的脂蛋白层损害，胃腔内的氢离子得以反弥散至胃猪膜层内，引起炎症，并刺激肥大细胞释放组胶等血管活性物质，以致有充血、水肿、糜烂、出血、甚至出现溃疡。皮质激素可促使胃酸、胃蛋白酶的分泌，而抑制胃缢液分泌，消弱了胃载膜的屏障作用，为氢离子反弥散提供了条件，加重了胃效膜的损害，可引起上消化道大量出血。

（二）溃疡

胃、十二指肠局部就膜损害因素和新膜保护因素之间失去平衡，以及幽门螺杆菌（HP）感染是溃疡病发生的基本因素。损害作用中胃酸一胃蛋白酶的消化作用，尤其十二指肠溃疡患者壁细胞数目明显高于正常人，分泌大量胃酸。胃窦部储留时，G细胞大量分泌，促使胃泌素分泌，刺激胃壁细胞分泌胃酸，当胃酸出＜4时，使胃腺主细胞分泌的胃蛋白酶原活化，可产生溃疡。保护因素中当胃的新液一薄膜屏障作用被乙醇、药物、炎症等多种因素破坏时，为溃疡的形成创造了条件。幽门螺杆菌感染能减少胃部液的分泌，其代谢产物可对胃薄膜具有毒性，两者均能降低翻液一瓢膜屏障的防御能力，为溃疡的形成及复发进一步创造了条件。当溃疡活动期侵蚀较大血管时，可引起大量出血。

三、肿 瘤

恶性肿瘤以胃癌最多见，其次也见于食管癌、平滑肌肉瘤等，常因糜烂、溃疡及坏死而出血。良性肿瘤常见于上消化道的血管瘤、平滑肌瘤、息肉，常常因感染，糜烂或血管破裂而出血。

四、物理或化学损伤

物理损伤如食管贲门减膜撕裂症，由于剧裂呕吐致使腹内压或胃内压力突然升高，当压力超过 13．3／20 kPa（100－150 mmHg）时导致食管与胃贲门联接处的部膜和新膜下层呈纵行撕裂，导致大量出血。其他机械损伤如内镜检查时操作不熟练或患者配合不好造成食管、胃或十二指肠的损伤引起出血。化学损伤如强酸。强碱导致急性腐蚀性病变，猪膜发生充血、水肿、糜烂、溃疡致出血。

五、全身病变

白血病，血小板减少性紫癫，再生障碍性贫血常困血小板数量少、质量差而导致出血。血友病患者常因凝血因子缺乏导致凝血活酶减少而引起凝血障碍出血。尿毒症出血由于胃肠分泌液中氮质代谢产物含量增高，其中尿素分解后所产生的氨与接盐对部膜有刺激与腐蚀作用，导致消化道薄膜有糜烂、溃疡而出血。应激性溃疡发病机理主要是缢膜缺血与胃酸的存在是本病发病的先决条件。在这些病例中，胃载膜屏障对酸类常有通透性增高，溃疡可发生在严重创伤或败血症发病几小时之内，但最常见的病症是大出血。系统性红斑狼疮，可见广泛的中小动脉炎、血栓形成、发生梗塞、出血和局部缺血。病变累及上消化道时可产生溃疡出血。

一.积极防治原发疾病：上消化道出血是多种消化道疾病所致的并发病症。治疗原发疾病，能有效地预防上消化道出血的发生。

二.避免情志过极：强烈的精神创伤，情绪激动，忧愁思虑过度，均可诱发上消化道出血。要做到情绪稳定，精神乐观。妥善处理好日常工作和生活中的各种矛盾，建立宽松融洽、睦邻友善的环境气氛。

三.注意劳逸结合：过度疲劳、睡眠不足可引起植物神经功能紊乱，促使胃粘膜遭受胃液的自身消化，引起胃粘膜炎症、溃疡、出血。因此，生活要有规律，避免过度劳累，睡眠应充足。

四.注意饮食调摄：饮食不节，饥饱失常，冷热不调或过食肥甘、辛辣、熏烤、煎炸及生冷等，日久会损害胃粘膜的防御功能，使胃粘膜产生病变。一日三餐饮食分配应合理，要新鲜洁净，清淡而易于消化。适当增加蛋白质和维生素。饮酒使胃粘膜充血、水肿、糜烂，还可造成维生素缺乏，凝血因子减少，血管脆性增加而导致出血。烟草中的尼古丁对胃粘膜有较强的有害刺激作用，可使胆汁返流，消化道粘膜受损，发生炎症、糜烂、溃疡、出血。须绝对戒烟忌酒。

五.加强体育锻炼：体质虚弱、消化道抗病能力低下是引起上消化道出血的最根本的一条原因。有效地防止上消化道出血的发生，根本的方法是增强体质，提高机体的抵抗力。可根据年龄、体质强弱选择游泳、球类、太极拳、气功、老年迪斯科等项目进行锻炼，做到持之以恒。

一、病史    、

（一）上腹疼痛

有慢性周期性节律性上腹疼痛史，提示出血最大可能来自胃、十二指肠溃疡。溃疡病出血大够生于溃疡活动期，多见于冬春季节，出血后上腹疼痛缓解。上腹痛持续不愈，或呈进行性发展而无明显节律性者，或开始有规律以后规律消失者，应考虑胃癌或溃疡病恶性变。有慢性肝病史或长期饮酒史，血吸虫病史，且大量呕血黑便不伴有腹痛或腹部不适者多应考虑食管、胃底静脉曲张破裂出血。右上腹剧烈绞痛伴呕血、黑便有利于胆道出血的诊断。

（二）服药及饮酒史

呕血黑便之前有服用乙酸水杨酸、酒精吲哚美辛、皮质激素者多见于急性胃该膜病变引起的出血。酗酒或剧烈呕吐后引起大量呕血者，应想到食管贲门部膜撕裂伤所致。如有误服强酸、强碱或其他有腐蚀性的液体者，应想到急性腐蚀性食管炎、胃炎出血之可能。

（三）胃手术史

 做过胃大部切除术或食管手术者，应考虑出血来自吻合口溃疡、吻合口炎、胆汁反流性残胃炎或癌切除术后复发。

（四）吞咽困难

吞咽困难伴有呕血黑便者一般见于晚期食管或贲门的肿瘤。

（五）全身出血倾向

呕血黑便同时伴有皮肤款膜等有出血倾向者，应考虑白血病、血小板减少性紫癫、血友病 等。有全身出血倾向伴有发热者，应想到流行性出血热、钩端螺旋体病、结缔组织疾病等。

 二、体格检查

蜘蛛病、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张、腹水 有助于肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血之诊断。若能触及肿大的肝脏，质硬，表面不平，有结节感有助于肝癌并发静脉曲张破裂出血。若上腹部可触及肿物感，且伴有左锁骨上淋巴 结肿大，则有可能是胃癌出血。呕血、黑便、黄疽并可触及肿大胆囊者，可见于胰头癌或壶腹癌出血。发热、黄疽、右上腹绞痛，可能为胆囊 病变引起的胆道出血。遗传性毛细血管扩张症所致出血，往往可发现皮肤与口腔激膜毛细血管扩张。

三、实验室检查

呕血黑便后白细胞、血小板低于正常有助于肝硬化的诊断，尤其出血后出现黄疸、肝功能异常、清蛋白减低并出现腹水，更有助于肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血之诊断。血小板计数低，白细胞计数及牌有异常，凝血试验异；常，结合骨髓检查有助于血液病及出血性疾病）之诊断。

四、器械检查

（一）B型超声和CT检查

 B超和CT对肝胆和胰腺病变可提示较可靠的诊断依据。

1、肝硬化 可显示肝脏的大小及有无占位性病变，脾脏的大小，门静脉及脾门静脉的宽度，有腹水时可发现液性暗区。

2、胆囊、胰腺病变  胆囊有占位性病变时，可显示胆囊壁不均匀增厚，腔内有形态及位置固定的不随体位变动的团块为本病的基本特征。胰腺检查除直接观察肿瘤大小，还可了解癌肿的浸润程度，肝脏及周围转移情况。

（二）三腔二囊管压迫止血

患者出现呕血时急下三腔二囊管，食管囊和胃囊分别注气，然后用生理盐水冲洗胃内残留的血液，干净后不再出血则支持食管、胃底静脉曲张破裂出血，否则出血可能来自溃疡病、胃癌、出血性胃炎等。

（三）纤维内镜检查

 急诊内镜检查前先用4℃生理盐水反复冲洗胃腔，待出血停止后迅速内镜检查，可发现食管、胃、十二指肠的病变及出血部位，并可做活检。继续出血者可用凝血酶、8mg％去甲肾上腺素喷撒止血，也可用5％－10％孟氏液止血。 曲张静脉可注射5％鱼肝油酸钠止血。溃疡出血可在内镜下高频电灼、激光止血。

（四）X线钡餐检查

对食管、胃底静脉曲张，消化性溃疡，肿瘤等确诊有重要价值，一般主张出血停止一周后检查。对于急性胃激膜损害或浅小的溃疡可在短期内愈合，延误检查使X线检查的阳性率降低，故有人主张在出血停止后l－2d进行钡餐检查。

〔五）选择性动脉造影

纤维内镜检查若无阳性发现，而患者仍有活动性出血时，可经股动脉插管进行选择性腹腔动脉造影或肠系膜上动脉造影，造影剂溢出的部位，即是出血的部位。

鉴别诊断

呕血与黑便的出现，必须首先确定出血部位，出血是来自上消化道还是呼吸道，以便进一步检查找出病因，制定治疗措施。上消化道出血引起的呕血与黑便首先应与鼻衄、拔牙或扁桃体切除术而咽下血液所致者加以区别。也须与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些可引起粪便发黑，应与上消化道出血引起的黑便相鉴别。呕血与咯血的鉴别见表6－9－1。

表6－9－1 呕血与咯血的鉴别

出血量的估计和出血是否停止的判断：上消化道出血量超过20 时，便潜血可呈阳性,当出血量50－70ml以上时，可表现为柏油样便，如短期内出血量在250－300 ml多可导致呕血,当一次出血量超过500 ml时患者可有头晕、心悸、乏力、心动过速、血压偏低，出血量续增多可出现出血性休克。判断出血是否停止不能单独以黑便时间来决定，若患者每天排便一次，则2－3d后大便颜色应该变黄。若数天排便一次，黑便持续时间就较长。有以下迹象者应认为有继续出血：①反复呕血、黑便或排便次数增多，颜色呈暗红色，伴有肠鸣育亢进；②周围循环衰竭的情况经补液输血无明显好转，或虽有好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，或稍有稳定又下降；③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续升高；④补液与尿量足够情况下，尿素氮持续上升。消化性溃疡出血，出血前往往有上腹部疼痛，出血后疼痛缓解，若不缓解应警惕有再出血之可能。食管、胃底静脉曲张破裂出血一般出血量大，首先发现呕血，伴有血块，不易自行止血，再出血的机会多。

一、食管疾病

（一）食管与胃底静脉曲张破裂

在上消化道出血疾病中，其发病率仅次于溃疡病出血。病史中往往有肝炎史，查体有严重的肝功能受损、如巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，肝脾肿大，血清清蛋白球蛋白倒置。可见腹壁静脉曲张、腹水等门脉高压的征象。曲张静脉破裂出血，一般出血量大且首先表现为呕血，颜色暗红或鲜红常伴有血块。大出血后脾脏往往缩小，出血停止后又渐渐增大，同时伴有腹部胀大，腹水增多。

（二）食管贲门猪膜撕裂伤

多由剧烈呕吐而诱发，一般首先是剧烈呕吐或干呕，继之有呕血。胃镜检查可见胃与食管交界处有黏膜裂伤，与胃、食管的纵轴相平行，深度一般这激膜下层，个别可深达肌层，大多是单个撕裂，偶可有2－4个撕裂。X线钡餐检查往往无阳性发现。

（三）食管癌

食管癌出血往往在较晚期出现。病史中大多数有进行性吞咽困难与疼痛，出血一般为小量龈性，以呕血为主，但个别可表现为大呕血。X线钡餐造影病变段有局限性狭窄，黏膜皱襞破坏和不规则充盈缺损。食管镜下可见肿瘤大小视烂出血情况，并可活检确定细胞类型。

二、胃、十二指肠疾病

（一）胃、十二指肠溃疡

溃疡病出血占上消化道出血的首位，但以十二指肠球部溃疡出血占多数。患者一般有慢性胃病史，且呈季节性发作和规律性疼痛。溃疡活动期饮酒或服用阿司匹林等药物往往导致出血。出血前数天，多有上腹部疼痛加剧，服碱性药物止痛效果不佳，出血后疼痛缓解。胃溃疡出血一般既有呕血又有黑便，十二指肠溃疡出血多以黑便为主，确诊靠上消化道钡餐和胃镜检查。钡餐检查病变部发现龛影为直接征象，是确诊溃疡病的可靠依据，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形。胃镜检查既可观察溃疡的大小、形状、深浅及周边是否光滑，并可活检鉴别是良性还是恶性。吻合口溃疡是胃、空肠吻合就的一种严重并发症，较一般溃疡易出血。如胃大部切除术后又出现上腹疼痛伴呕血黑便，应考虑吻合口溃疡出血，应进行胃镜检查。

（二）胃癌

发病年龄在40岁以上，尤其病史较短者，其出血量与贫血程度不相称时，要考虑胃癌之可能。既往有溃疡病，其疼痛规律消失，服碱性药物不能缓解者亦应考虑溃疡恶性变之可能。胃癌并发出血，典型者呕吐物为咖啡渣样，黑便往往持续时间较久，出血后胃痛症状无明显减轻。

（三）糜烂性出血性胃炎

大多有饮酒服药史（阿司匹林、保泰松等），由于损伤表浅，仅侵犯黏膜层，故X线检查无阳性发现。出血后24－48 h内急诊内镜检查可见大小不等的、多发的黏膜糜烂及出血斑，治疗效果好。

三、全身性疾病

应激性溃疡大多发生在颅脑损伤、颅脑手术后、败血症、严重烧伤、休克等状态下。临床表现是无预兆的呕血黑便，出血量大且有反复。