骨盆骨折是一种严重外伤,多由直接暴力骨盆挤压所致。多见于交通事故和塌方。战时则为火器伤。骨盆骨折创伤在,半数以上伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克,及盆腔脏器合并伤,救治不当有很高的死亡率。
本病的治疗应根据全身情况,首先对休克及各种危及生命的合并症进行处理。
(一)休克的防治。患者因腹膜后大量出血,常合并休克。应严密观察进行输血、输液、骨盆骨折的输血可多达数千毫升,若经积极抢救大量输血后,血压仍继续下降,未能纠正休克,可考虑结扎一侧或两侧髂内动脉,或经导管行髂内动脉栓塞术。
(二)膀胱破裂可进行修补,同时作耻骨上膀胱造瘘术。对尿道断裂,宜先放置导尿管,防止尿外渗及感染,并留置导尿管直至尿道愈合。若导尿管插入有困难时,可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。
(三)直肠损伤,应进行剖腹探查,做结肠造口术,使粪便暂时改道,缝合直肠裂口,直肠内放置肛管排气。
(四)骨盆骨折的处理
1. 对骨盆边缘性骨折。只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髋位;坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息3~4周即可。
2. 对骨盆单环骨折有分离时,可用骨盆兜带悬吊牵引固定。骨盆兜带用厚帆布制成,其宽度上抵髂骨翼,下达股骨大转子,悬吊重量以将臀部抬离床面为宜。5~6周后换用石膏短裤固定。
3. 对骨盆双环骨折有纵向错位时,可在麻醉下行手法复位。复位方法是病人仰卧时,两下肢分别由助手把持作牵引,用宽布带衬厚棉垫绕过会阴部向头侧作对抗牵引,术者先将患侧髂骨向外轻轻推开,以松介嵌插,然后助手在牵引下将患侧下肢外展,术者用双手将髂骨嵴向远侧推压,矫正向上移位,此时可听到骨折复位的“喀嚓”声,病人改变健侧卧位,术者用手掌挤压髂骨翼,使骨折面互相嵌插。最后病人骶部和髂嵴部垫薄棉垫,用宽15~20厘米胶布条环绕骨盆予以固定。同时患肢作持续骨牵引。3周后去骨牵引,6~8周后去固定的胶布。固定期间行股四头肌收缩和关节活动的锻炼。三个月后可负重行走。
4. 对有移位的骶骨或尾骨骨折脱位可在局麻下,用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。陈旧性尾骨骨折疼痛严重者,可在局部作强地松龙封闭。
5. 髋关节中心性脱位,除患肢作骨牵引外,于大粗隆处宜再作一侧方牵引。予以复位。
6. 对累及髋臼的错位性骨折,手法不能整复时,应予以开放复位内固定,恢复髋臼的介剖关节面。
一、临床表现:
骨盆骨折后局部肿胀、疼痛、皮下瘀斑。骨盆挤压试验和分离试验时骨折疼痛加剧.若尾骨骨折,坐时疼痛加重,尾椎有明显的压痛。
严重的骨盆骨折常伴有盆腔内脏器的损伤,也是引起死亡的主要原因。常有尿道损伤,可出现尿道口滴血,排尿困难,会阴部有血肿,还有膀胱破裂,病人可出现血尿。如尿液进入腹腔,且可见腹痛、恶心、呕吐等腹膜刺激征;还可有直肠破裂,病人出现下腹部疼痛,有里急后重感;如果腹膜内直肠破裂时,可出现腹膜刺激征;而腹膜外直肠破裂,则在肛门周围发生严重感染;还可见有盆腔内的血管及神经损伤,大的血管损伤可出现血压下降,甚至休克;神经损伤可出现臀部或肢体局部麻木,感觉减退消失,肌肉萎缩等。
二、诊断:
1、患者有严重外伤史,尤其是骨盆受挤压的外伤史。
2、疼痛广泛,活动下肢或坐位时加重。局部肿胀,在会阴部、耻骨联合处可见皮下瘀斑,压痛明显。从两侧髂嵴部位向内挤压或向外分离骨盆环,骨折处均因受到牵扯或挤压而产生疼痛(骨盆挤压分离试验)。
3、患侧肢体缩短,从脐至内踝长度患侧缩短。但从髂前上棘至内踝长度患侧常不缩短股骨头中心脱位的例外。在骶髂关节有脱位时,患侧髂后上棘较健侧明显凸起,与棘突间距离也较健侧缩短。表示髂后上棘向后、向上、向中线移位。
本病主要是由于外伤性因素引起。骨盆系一完整的闭合骨环。由骶尾骨和两侧髋骨(耻骨、坐骨和髂骨)构成。骨盆对盆腔内脏器、神经、血管等有重要的保护作用。当骨折时,也容易损伤这些器官,盆腔内脏器,虽男女不同,但其排列次序基本一致,由前至后为沁尿、生殖和消化三个系统的器官。位于前方的膀胱、尿道和位于后方的直肠极易损伤。由于盆腔内血管丰富,骨盆本身亦为血循丰富的松质骨,因而骨盆骨折时,常常出血很严重。
本病的辅助检查方法主要是影象学检查,主要有以下表现:
1.骨盆环骨折:骨折线贯穿骨盆环状结构,使骨盆环中断。单发骨折常见有单侧耻骨支骨折、耻骨联合分离、单侧髂骨骨折、髋臼骨折和单侧骶髂关节半脱位伴有小片骨折。多发骨折常见有两侧耻骨支骨折、耻骨支骨折伴耻骨联合分离、耻骨伴髂骨骨折和耻骨骨折伴骶髂关节脱位。
2.骨盆边缘骨折:常见的有髂骨翼骨折,耻骨单支部分骨折,髋臼边缘骨折和骶尾骨骨折等,骨折线形可呈横形或斜形,移位可不甚明显。
3.骨盆撕脱骨折:骨折的部位常位于强大肌肉附着的地方,如髂前上棘、髂前下棘和坐骨结节等,骨折碎片常较少,并常有移位。
本病无特殊的预防措施,主要是注意生产生活安全,避免创伤。
而术后的功能锻炼对病人较为重要,应向病人及其家属介绍功能锻炼的意义与方法。功能锻炼方式依骨折程度而异。
(1)不影响骨盆环完整的骨折:
①单纯一处骨折,无合并伤,又不需复位者,卧床休息,仰卧与侧卧交替(健侧在下)。早期在床上做上肢伸展运动、下肢肌肉收缩以及足踝活动。
②伤后1周后半卧及坐位练习,并作髋关节、膝关节的伸屈运动。
③伤后2-3周,如全身情况尚好,可下床站立并缓慢行走,逐渐加大活动量。
④伤后3-4周,不限制活动,练习正常行走及下蹲。
(2)影响骨盆环完整的骨折:
①伤后无合并症者,卧硬板床休息,并进行上肢活动。
②伤后第2周开始半坐位,进行下肢肌肉收缩锻炼,如股四头肌收缩、踝关节背伸和跖屈、足趾伸屈等活动。
③伤后第3周在床上进行髋、膝关节的活动,先被动,后主动。
④伤后第6-8周(即骨折临床愈合),拆除牵引固定,扶拐行走。
⑤伤后第12周逐渐锻炼,并弃拐负重步行。
对骨折具体位置的鉴别诊断是本病的重点:
1.骨盆环骨折:
骨折线贯穿骨盆环状结构,使骨盆环中断。单发骨折常见有单侧耻骨支骨折、耻骨联合分离、单侧髂骨骨折、髋臼骨折和单侧骶髂关节半脱位伴有小片骨折。多发骨折常见有两侧耻骨支骨折、耻骨支骨折伴耻骨联合分离、耻骨伴髂骨骨折和耻骨骨折伴骶髂关节脱位。
2.骨盆边缘骨折:
常见的有髂骨翼骨折,耻骨单支部分骨折,髋臼边缘骨折和骶尾骨骨折等,骨折线形可呈横形或斜形,移位可不甚明显。
3.骨盆撕脱骨折:
骨折的部位常位于强大肌肉附着的地方,如髂前上棘、髂前下棘和坐骨结节等,骨折碎片常较少,并常有移位。
本病并发症较多,常见的并发症包括以下几种:
1. 肤膜后血肿:
骨盆各骨主要为松质骨,盆壁肌肉多,邻近又有许多动脉丛和静脉丛,血液供应丰富,盆腔与后肤膜的间隙又系疏松结缔组织构成,有巨大空隙可容纳出血,因此骨折后可引起广泛出血。巨大肤膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克,并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。为了与腹腔内出血鉴别,可进行腹腔诊断性穿刺,但穿刺不宜过深,以免进入腹膜后血肿内,误认为是腹腔内出血。故必需严密细致观察,反复检查。
2. 尿道或膀胱损伤:
对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性,尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时,尿道膜部损伤的发生率较高。
3. 直肠损伤:
除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时,直肠损伤并不是常见的合并症,直肠破裂如发生在腹膜反折以上,可引起弥漫性腹膜炎;如发生在反折以下,则可发生直肠周围感染,常为厌氧菌感染。
4. 神经损伤:
多在骶骨骨折时发生,组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤,可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱,小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失,但很少出现括约肌功能障碍,予后与神经损伤程度有关,轻度损伤予后好,一般一年内可望恢复。