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脑栓塞

脑栓塞

(脑梗,脑梗死)

部位

头部

科室

脑外科

脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化,血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄,进而因多种因素使局部血栓形成,使动脉狭窄加重或完全闭塞,导致脑组织缺血、缺氧、坏死,引起神经功能障碍的一种脑血管病。

  • 治疗
  • 症状
  • 病因
  • 检查
  • 预防
  • 鉴别
  • 并发症

1.一般治疗与脑血栓形成相同:颈内动脉或大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死,引起严重脑水肿和继发脑疝,小脑梗死易发生脑疝,应积极脱水、降颅压治疗,必要时去颅瓣减压术。房颤可用抗心律失常药物;心源性脑栓塞发病后数h内用血管扩张剂罂粟碱,麦全冬定或烟酸占替诺600~900mg静脉滴注。

2.抗凝治疗,对房颤或有心源性栓子、动脉夹层或高度狭窄病人,可用肝素预防再栓塞,定期监测凝血功能并调整剂量。

3.气栓处理,患者取头低、左侧卧位,如为减压病应尽快高压氧治疗, 减少气栓, 增加脑含氧量,气栓引起癫痫发作,应严密观察并抗癫痫治疗。脂肪栓可用扩容剂、血管扩张剂静脉滴注。感染性栓塞选用足量有效的抗生素。

一、病史及症状:

多有心脏病史,或以往可有脑栓塞史,突然发病,无先兆,常见症状为偏瘫或单瘫、癫痫发作、感觉障碍和失语,有时可迅速昏迷和出现急性颅内压增高症状。病史询问应注意起病的急缓,主要症状,有无类似发作病史及其它系统疾病史。

二、体检发现:常有失语、偏瘫或单瘫、感觉障碍、昏迷等局灶性神经体征。依栓塞血管的不同,可出现其它局灶性神经系统体征和身体其它部位血管栓塞以及原发病的体征。

1.前循环约占4/5:偏瘫(上肢重)、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作等。

2.后循环约占1/5,眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、饮水呛、吞咽困难、构音障碍等。

3.大脑后动脉栓塞导致同向性偏盲或皮质盲。

4. 基底动脉主干栓塞导致突然昏迷、四肢瘫或基底动脉尖综合征。

由于栓子阻塞了脑血管造成血流中断,局部脑组织缺血、缺氧、软化、坏死,而出现相应的神经症状。这种病可发生于任何年龄,但以40岁以下的青壮年多见。起病急骤,常于数秒钟至2~3分钟达到高峰。

脑栓塞的栓子种类很多,可有多种疾病所产生的栓子进入血液,阻塞血管而诱发。而心脏病是脑栓塞的最常见原因。风湿性心脏病二尖瓣狭窄,左心房扩大,心脏血流缓慢、淤滞,易使血液凝固和血栓形成。当血流不规则或心房纤颤时,这种附壁血栓容易脱落形成栓子,发生脑栓塞。细菌性心内膜炎由于内膜或内膜下病变,细菌常附着在内膜上繁殖,与血小板、红细胞、血红蛋白等集结成细菌性赘生物,脱落后随血液进入颅内,也可发生脑栓塞。心肌梗塞时,心房和心室内膜可受到损伤,而受伤的内膜易发生附壁血栓,在心房纤颤等因素的作用下,血栓脱落形成栓子,也常造成脑栓塞。另外,先天性心脏病、心脏粘液瘤、心脏手术等,也是造成心源性脑栓塞的原因。

非心源性的栓子,较常见的是脂肪栓子和空气栓子。当长骨骨折时,或因骨折手术,骨髓中的脂肪球进入血液,容易形成脂肪栓塞;而气体栓子则常见于胸部、颈部开放性外伤及外科手术、人工气胸、气腹以及潜水员、飞行员不适当减压,形成氮气栓塞;另外,肺静脉栓塞,脑静脉栓塞也是造成非心源性脑栓塞的原因。有的脑栓塞查不到栓子来源,称为来源不明性的脑栓塞。

1. CT 或MRI检查可显示缺血性梗死,合并出血性梗死高度支持脑栓塞,复查CT可发现梗死后出血且能及时调整治疗方案。MRA可发现颈动脉狭窄程度或闭塞

2. 腰穿脑压正常,出血性梗死CSF(脑脊液检查)呈血性或镜下红细胞;感染性脑栓塞CSF细胞数增高(早期粒细胞为主, 晚期淋巴细胞为主);脂肪栓塞CSF可见脂肪球。

3. ECG(心电图)确定心肌梗死、风心病、心律失常等证据。 脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状。颈动脉超声检查管腔狭窄程度及粥样硬化斑块。

1.脑栓塞病人再栓塞机会很大,因此必需采取预防措施。心房纤颤兼有高血压、或糖尿病或心脏衰竭病人,植入人工心瓣者,二尖瓣狭窄的慢性风湿性心脏病兼有心房纤颤病人也属高危人群,即使未发生脑栓塞也应采取预防措施。

2.多项大规模临床试验清楚证明,调整剂量的口服华法令能减少高危人群脑栓塞2/3。 二尖瓣狭窄的慢性风湿性心脏病病人以及植入人工心瓣者应该口服华法令。阿司匹林疗效就远远不及华法令。但用华法令必须严格控制抗凝程度。

1.应注意与脑出血、血栓性脑梗死鉴别,极迅速的起病过程和栓子来源可提供脑栓塞的诊断依据;

2.昏迷者须排除可引起昏迷的其它全身性或颅内疾病,通过影像学检查不难鉴别;

3.与其它原因所致的症状性癫痫,通过影像学检查不难鉴别。

1.肺栓塞(气急、发绀、胸痛咯血、胸膜摩擦音);

2.肾栓塞(腰痛、血尿)

3.肠系膜栓塞(腹痛便血)

4.皮肤栓塞(出血点或瘀斑)