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慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病

部位

胸部

慢性肺源性心脏病是由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压、进而使右心肥厚、扩大,甚至发生右心衰竭的心脏病

  • 治疗
  • 症状
  • 病因
  • 检查
  • 预防
  • 鉴别
  • 并发症

临床上本病常常表现为两个进展期,故应针对不同时期的表现进行治疗:

一、急性加重期。

(一)控制感染:参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素。选用广谱抗生素时必须注意可能的继发真菌感染。

(二)通畅呼吸道,纠正缺氧和二氧化碳潴留。

(三)控制心力衰竭:肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力竭的治疗有其不同之处,因为肺心病患者一般在积极控制感染,改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多,浮肿消退,肿大的肝缩小、压痛消失。不需加用利尿剂,但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿、强心或血管扩张药。

(四)控制心律失常:一般心律失常经过治疗肺心病的感染、缺氧后可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。

(五)加强护理工作:本病多急重、反复发作,多次住院,造成病人及家属思想、精神上和经济上的极大负担,加强心理护理,提高病人对治疗的信心,配合医疗十分重要。

二、缓解期。

原则上是采用中西药结合的综合措施,目的是增强病人的免疫功能,去除诱发因素,减少或避免急性加重期的发生,希望逐渐使肺、心功能得到部分或全部恢复。

本病发展缓慢,临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外,主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。

一、肺、心功能代偿期(包括缓解期)。

慢性咳嗽咳痰、气急,活动后可感心悸、呼吸困难、下肢轻微浮肿,下午明显,次晨消失。

二、肺、心功能失代偿期(包括急性加重期)。

主要表现以呼吸衰竭为主,有或无心力衰竭,或出现心律失常

本病的基础疾病有:

一、支气管、肺疾病。

以慢支并发阻塞性肺气肿最为多见,约占80%-90%,其次为支气管哮喘支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫性肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿等。

二、胸廓运动障碍性疾病。

严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓形成术后造成的严重胸廓或脊椎畸形,以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎

三、肺血管疾病。

累及肺动脉的过敏性肉芽肿病,广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎,以及原因不明的原发性肺动脉高压症。

以下的检查方法有助于本病的诊断:

一、X线检查:除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外,尚可有肺动脉高压征;右心室增大征。

二、心电图检查:主要表现有右心室肥大的改变。

三、心电向量图检查:主要表现为右心房、右心室增大的图形

四、超声心动图检查。

五、肺阻抗血流图及其微分图检查。

六、血气分析。

七、血液检查:红细胞及血红蛋白可升高。全血粘度及血浆粘度可增加,红细胞电泳时间常延长;合并感染时,白细胞总数增高、中性粒细胞增加。

八、其他:肺功能检查对早期或缓解期肺心病人有意义。痰细菌学检查对急性加重期肺心病可以指导抗生素的选用。

平时生活要有规律,起居有常。早睡早起,注意保暖。饮食宜清淡,以易消化的高蛋白、高热量、高维生素食物为主。要积极加强锻炼,提高自身防御疾病的能力。

主要是防治足以引起本病的支气管、肺和肺血管等疾病。

(一)积极采取各种措施(包括宣传,有效的戒烟等)提倡戒烟。

(二)积极防治原发病的诱发因素,如呼吸道感染、各种过敏原,有害气体的吸入,粉尘作业等的防护工作和个人卫生的宣教。

(三)开展多种形式的群众性体育活动和卫生宣教,提高人群的卫生知识,增强抗病能力。

临床上需要与下面的几个疾病进行鉴别诊断:

1.冠心病本病和冠心病都见于老年患者,且均可发生心脏扩大、心律失常心力衰竭,少数患者心电图上I、aVL或胸导联出现Q波,类似陈旧性心肌梗死。但肺心病无典型心脏病或心肌梗死的临床表现,又如有慢性支气管炎哮喘肺气肿等胸、肺疾患史,心电图中ST-T改变多不明显,且类似陈旧性心肌梗死的图形多发生于肺心病的急性发作期和明显右心衰竭时,随着病情的好转,这些图形可很快消失。

2.风湿性心脏病肺心病患者在三尖瓣区可闻及吹风样收缩期杂音,有时可传到心尖部;有时出现肺动脉瓣关闭不全的吹风样舒张期杂音:加上右心肥大、肺动脉高压等表现,易与风湿性心瓣膜病相混淆。一般通过详细询问有关慢性肺、胸疾患的病史、有肺气肿和右心室肥大的体征,结合X线、心电图、心向量图、超声心动图等表现,动脉血氧饱和度显著降低,二氧化碳分压高于正常等,可资鉴别。

3.原发性扩张型心肌病缩窄性心包炎前者心脏增大常呈球形,常伴心力衰竭、房室瓣相对关闭不全所致杂音。后者有心悸、气促、紫绀颈静脉怒张肝肿大腹水、浮肿及心电图低电压等,均需与肺心病相鉴别。一般通过病史、X线、心电图等检查不难鉴别。此外,紫绀明显有胸廓畸形者,还需与各种紫绀型先天性心脏病相鉴别,后者多有特征性杂音,杵状指较明显而无肺水肿,鉴别一般无多大困难。

4.其他昏迷状态本病有肺性脑病昏迷时尚需与肝性昏迷、尿毒症昏迷和少数脑部占位性病变或脑血管意外的昏迷相鉴别。这类昏迷一般都有其原发疾病的临床特点,不难鉴别。

本病引起的并发症最常见为酸碱平衡失调和电解质紊乱。其他尚有上消化道出血休克,其次为肝、肾功能损害及肺性脑病,少见的有自发性气胸弥散性血管内凝血等,后者病死率高。

一、肺性脑病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。但必须除外脑动脉硬化、严重电解质紊乱、单纯性碱中毒、感染中毒性脑病等。是肺心病死亡的首要原因,应积极防治,详见本篇第六章呼吸衰竭

二、酸碱失衡及电解质紊乱肺心病出现呼吸衰竭时,由于缺氧和二氧化碳潴留,当机体发挥最大限度代偿能力仍不能保持体内平衡时,可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱,使呼吸衰竭、心力衰竭心律失常的病情更加恶化。对治疗及预后皆有重要意义,应进行监测及时采取治疗措施。详见本篇第六章《呼吸衰竭》。

三、心律失常多表现为房性早搏及阵发性室上性心过速,其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。也可有心房扑动心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧,可出现心室颤动以至心跳骤停。应注意与洋地黄中毒等引起的心律失常鉴别。

四、休克肺心病休克并不多见,一旦发生,预后不良。发生原因有:①感染中毒性休克;②失血性休克,多由上消化道出血引起;③心原性休克,严重心力衰竭或心律失常所致。

五、消化道出血

六、弥散性血管内凝血(DIC)