肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS)是严重肝病患者病程后期出现的以进行性少尿或无尿、血尿素氮及肌酐升高等为主要表现，但肾脏病理检查无明显器质性病变的一种进行性、功能性的肾功能不全。

 

肝肾综合征中医治疗方法

根据肝肾综合征本虚标实的病机，中医辨证治疗应以调肝、健脾、益肾、祛邪为法，或扶正为主，或祛邪为先，或虚实并治。常分以下5型论治：

(1)肝郁气滞，水湿内阻：证见尿少尿闭，恶心呕吐，纳呆腹胀，腹有振水音，下肢或周身水肿，头痛烦躁，甚则抽搐昏迷，舌苔腻，脉实有力。治宜疏肝解郁，健脾利湿。方选柴胡疏肝散合胃苓汤加减：柴胡、白芍、川芎、制香附、苍白术、厚朴、茯苓、泽泻、砂仁、车前子。

(2)脾肾阳虚，水湿泛滥：证见面色晦滞或惨白，畏寒肢冷，神倦便溏，腹胀如鼓，或伴肢体水肿，脘闷纳呆，恶心呕吐，小便短少，舌苔白而润，脉沉细或濡细。治宜健脾温肾，化气行水。方选附子理中汤合五苓散加减：附子、党参、白术、干姜、肉桂、泽泻、茯苓、车前子、大腹皮。若呕吐甚者，加半夏、吴萸以温胃止呕。

(3)肝肾阴虚，湿热互结：证见腹大胀满，甚则青筋暴露，烦热口苦，渴而不欲饮，小便短少赤涩，大便稀薄而热臭，舌红，苔黄腻，脉弦数。治宜滋养肝肾，清热祛湿。方选一贯煎合茵陈蒿汤加减：北沙参、麦冬、生地、枸杞、泽泻、猪苓、茯苓、茵陈、生大黄、栀子、滑石。若舌绛、少津，加玄参、石斛以清热生津;齿鼻衄血，加仙鹤草、鲜茅根以凉血止血。

(4)浊毒壅滞，胃气上逆：证见纳呆腹满，恶心呕吐，大便秘结或溏，小便短涩，舌苔黄腻而垢浊或白厚腻，脉虚数。治宜扶正降浊，和胃止呕。方选黄连温胆汤合温脾汤加减：人参、附子、生大黄、黄连、姜半夏、生姜、茯苓、竹茹。若浊毒壅滞，便溏，苔白厚腻，呕吐清水，上方生大黄改为制大黄，去黄连，加肉桂、吴萸以增温中止呕之功。

(5)邪陷心肝，血热风动：证见头痛目眩，或神昏谵语，循衣摸床，唇舌手指震颤，甚则四肢抽搐痉挛，牙宣鼻衄，舌质红，苔薄，脉弦细而数。治宜凉血清热，熄风止痉。方选犀角地黄汤合羚羊钩藤汤加减：水牛角、生地、丹皮、钩藤、菊花、赤白芍、竹茹、茯神、甘草、羚羊角、地龙。若见大量吐血便血，须配合输血、输液及其他止血方法抢救;气随血脱汗出肢冷，脉微细欲绝者，急用独参汤以扶元救脱;病至肝肾阴竭，肝风内动，见口臭神昏、抽搐者，合用紫雪丹或安宫牛黄丸以镇痉熄风，平肝开窍。

肝肾综合征西医治疗方法

 

(一)治疗

HRS本身无特殊治疗，但因为HRS是肝病进一步发展而来的，所以要想肝肾综合征恢复，应先治疗肝病。对照症状积极选择有效改善肝功能的治疗措施进行治疗，这对预防和治疗功能性肾衰竭也有很大意义。

肾衰治疗：

1.防治肾衰的诱因

(1)防治消化道出血，避免过量利尿和大量多次的放腹水。

(2)预防感染，慎用肾毒性药物如卡那霉素、庆大霉素等。

(3)防治电解质紊乱、肝性脑病、低血压等诱因及并发症。

2.一般疗法 适当限制液体，纠正电解质紊乱、低蛋白质和高糖，给高热量饮食。避免使用减低肾血流量的药物如去甲肾上腺素等。

3.特异性治疗

(1)扩容治疗：对低排高阻型者，应用扩容治疗后，可暂时改善肾功能，增加尿量，但不一定都能延长存活时间。因此，对有过量利尿、大量或多次放腹水、出血、脱水等引起血容量减低的因素，或血流动力学是低排高阻型的患者，可用扩容治疗。一般可用右旋糖酐、清蛋白、血浆、全血或腹水过滤浓缩回输等扩容。

(2)使用改善肾血流量的血管活性药物，如八肽加压素(或苯赖加压素)、间羟胺、多巴胺、前列腺素A1、前列腺素E1等。

(3)防治内毒素血症药物：

①乳果糖：60%乳果糖糖浆，30ml/次，3次/d，口服，4周为一疗程。

②血小板活化因子特异性拮抗剂：如CV-3988，WEB2170，BN52063，都已开始用于临床。

(4)钙通道阻滞药：适用于进行性肝硬化，特别有少尿性肾衰时。常用药维拉帕米40mg/次，3次/d，口服，可迅速改善微循环，显著减少肝内分流，使肝功能和肾功能都得到改善。

(5)肾上腺皮质激素：有应用肾上腺皮质激素治疗功能性肾衰竭而获得显著疗效的报告。这可能由于改善了肝功能，继而使肾功能也得到了改善。但由于观察病例尚少，可在其他治疗均无效时作试验性治疗。

(6)静脉回输浓缩腹水：腹水回输可补充人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，增加有效循环容量，对治疗顽固性腹水有一定疗效。腹水回输疗法可在短时间内回收大量蛋白质，不仅费用低于药用白蛋白，而且还能避免许多放腹水的并发症。腹水回输提高了血浆渗透压，起到扩容作用，可明显改善症状。

①常用腹水回输方法有体外浓缩法、体内浓缩法和腹水透析。

②腹水回输注意事项：

A.回输腹水必须为无菌性漏出液，除外感染性、血性或癌性腹水。

B.严格执行无菌操作。

C.腹水输入静脉回路时，必须通过滤网，防止栓塞。

D.腹水容器内加入适量肝素，防止凝固。

E.注意容量平衡。

(7)血液净化：选择病例早期应用，对纠正体液负荷过多、高钾血症、氮质血症、酸中毒有一定疗效。血液透析应注意并发症，如出血、低血压等。对肝功能可望好转者，也应及时给予透析治疗，以延长生命，等待肝功能恢复，如中毒性肝病时。

(8)新型人工肝：以血浆置换和血液透析相结合的新型人工肝装置，提高存活率明显，此装置适用于等待作肝移植的患者。

(9)外科手术治疗：有门腔或脾肾静脉吻合术、腹腔-颈静脉分流术和肝移植。

(二)预后

HRS多合并于失代偿性肝硬化和严重肝病，故常先有肝功能衰竭。HRS一旦出现，预后极差，死亡率极高，氮质血症发生后平均寿命少于6周。HRS出现少尿、氮质血症、低血钠、高血钾、低血压、深度昏迷者，罕有存活者。多数死于肝功能衰竭、上消化道出血或严重感染，少数死于肾衰。

少数存活者先有肝功能的改善，然后肾功能才逐渐得以恢复。如经治疗后肝病能够迅速改善，或能找出肾衰的诱因并能及时去除者，预后较好。

 

(一)临床特点：

1.严重肝病表现 HRS多由肝病进一步发展而来，如急性重型肝炎、肝肿瘤晚期。严重肝病的表现大多发生于肝硬化末期，所有患者有均腹水，通常有不同程度的门脉高压、黄疸、低蛋白血症。实验室检查显示有不同程度的肝功能异常，可有低钠血症，低血压，严重时有肝性脑病存在。

2.多种诱因的表现 HRS大多数都有不同的诱因，如强烈利尿、放腹水及消化道出血，病人可有轻度、中度血压下降，一般没有严重低血压与休克。

3.肾功能受损表现

(1)患者一般无慢性肾病史，原先肾功能可完全正常，氮质血症和少尿一般进展较缓慢，肾衰可于短期内出现，表现为进行性及严重的少尿或无尿及氮质血症，并有低钠血症和低钾血症，严重无尿或少尿者亦可呈高钾血症，甚至可因高血钾而致心脏骤停发生猝死;一般肝病先加重，然后出现肾衰，但也可同时出现，随肾衰出现，肝损害日益加重。

(2)HRS时尿PH为酸性，尿蛋白阴性或微量。尿沉渣正常或可有少量红、白细胞，透明、颗粒管型或胆汁性肾小管细胞管型。肾小球滤过率及肾血浆流量明显减少，尿钠常<10mmol/L，尿渗透压/血浆渗透压>1.5，肾脏浓缩功能常维持正常，尿比重>1.020，血肌酐浓度轻度增高，尿肌酐/血肌酐>20。

(二)病情发展：

肝肾综合征的病程分为3期：

(1)氮质血症前期：除有肝硬化失代偿期的临床表现外，肾功能方面如肌酐清除率，对氨马尿酸排泄率和水负荷排泄能力均已受损，血尿素氮一般尚正常，或有短时偏高，血肌酐正常，血钠偏低。

(2)氮质血症期：一旦进入氮质血症期，肝肾综合征的所有症状变得明显。

早期：平均3～7天，尿素氮中度升高，血肌酐尚正常，临床表现为食欲不振、全身乏力、消瘦、嗜睡，常伴有难治性腹水，肝功能可有进行性恶化。

晚期：几天内氮质血症明显加重，血尿素氮和肌酐进行性增高。并出现口渴、恶心、厌食、淡漠、嗜睡及扑翼样震颤等肝性脑病的表现。有明显低血钠，可有高血钾，少尿，每天尿量少于400ml，并逐天减少。尿比重正常或增高。

(3)氮质血症终末期：尿量明显减少或无尿，深度昏迷及低血压，最后多死于肝功能衰竭、消化道出血，感染及高血钾等并发症。

(三)诊断：

根据病因、病史及临床及实验室检查，HRS的诊断一般不难。诊断的主要标准为：

1.慢性或急性肝病伴进行性肝功能衰竭和门静脉高压。

2.肾小球滤过率减低，血清肌酐水平>132.6µmol/L或24h肌酐清除率<40ml/min。

3.无休克、进行性细菌感染和当前或最近使用肾毒性药物的证据。无胃肠道丢失(反复呕吐或剧烈腹泻)或肾性体液丢失(外周水肿的腹水患者体重下降>500g/d，持续数天，外周水肿的患者体重减轻>100g/d。

4.在停用利尿剂和以1.5L等渗盐水扩容后肾功能无持续性改善(血清肌酐下降至132.6µmol/L以下，或肌酐清除率升至40ml/min以上)。

5.尿蛋白<500mg/dl和无尿路阻塞或肾实质病变的超声检查证据。

附加标准为：尿量<500ml/d;尿钠<10mEq/L;尿渗透压>血浆渗透压;尿红细胞数目高倍视野<50;血清钠浓度<130mEq/L。

6.另外要学会区分不同的病症，以确诊肝肾综合征。

(1)应确定是肾前性氮质血症还是肾功能衰竭，两者本质截然不同，但临床表现很相似，需加以区别。

(2)要确定肝病肾功能衰竭的类型是急性肾小管坏死还是肝肾综合征，两者的处理方法截然不同。

(3)进一步明确肝肾综合征是真性还是假性，引起假性肝肾综合征的各种疾病均具有特有的病史和临床表现，故不难诊断。但其中肝硬化与慢性肾实质疾病并存者较难与肝肾综合征区别，应仔细鉴别。

解决了上述三点，则肝肾综合征的诊断可以确立。肝肾综合征与其他两种病的鉴别。

 

(一)发病原因

患者多有诱因存在，最常见的诱因是上消化道大出血、大量放腹水、利尿过度、外科手术后、感染、腹泻、应激状态等。

HRS常见于各种类型的失代偿肝硬化(特别是肝炎后肝硬化、乙醇性肝硬化等)，也可见于其他严重肝病，如暴发性肝功能衰竭、重症病毒性肝炎、原发性和继发性肝癌，妊娠脂肪肝等严重肝实质病变过程中。

但也有部分病人可在无明显诱因下发生HRS。

(二)发病机制

HRS的确切发病机制目前尚未完全清楚。一般认为主要是由于严重的肝功能障碍导致肾脏的血流动力学改变。表现为肾血管收缩和肾内分流，致使肾血流量(RBF)减少，肾小球滤过率(GFR)下降，从而引起肾功能衰竭。而造成HRS肾脏血流动力学改变的发病环节可能与有效循环血容量减少、内毒素血症、血管活性物质及某些激素的失衡等因素有关。

1.全身血容量控制障碍

(1)HRS严重时，会导致有效血浆容量减少，通过神经体液系统反射性地引起肾内血管收缩和肾性水钠潴留。如严重肝病时由于上消化道出血、大量放腹水、大量利尿及严重呕吐、腹泻中造成有效循环血容量急骤降低。

(2)在肝硬化时，容量控制的自稳性异常，容量调节的肝肾反射也发生障碍，通过容量调节的反射机制，引起支配肾脏的交感神经兴奋。醛固酮生成增多，肾小管水、钠重吸收增加，加上抗利尿激素分泌增多，造成严重的肾脏水、钠潴留，导致HRS发生。

2.内毒素血症

(1)内毒素血症(endotoxemia，ETM)可能是严重的肝病患者发生HRS的重要因素。在肝硬化患者出现HRS时，血中及腹水中内毒素的阳性率非常高，而无HRS出现时，内毒素的检测大都为阴性。内毒素可对人体引起发热、血管舒缩障碍、血压降低、补体激活、schwartzman反应，引起DIC，影响机体免疫功能等。

(2)严重肝病时由于肠道功能紊乱，肠道内细菌大量繁殖，产生大量内毒素，肠道对内毒素的吸收明显增加。肝硬化时，由于患者的免疫状态相对低下，肝网状内皮系统功能降低，不能彻底灭活从胃肠道重吸收的内毒素。如合并感染时，此种状况更加严重。

(3)内毒素具有明显的肾脏毒性作用，可引起肾内血管的强烈收缩，肾内血液重新分布，肾皮质血流量减少，RBF及GFR降低，导致少尿和氮质血症。

3.血管活性物质及激素失衡

(1)血管活性物质及某些激素的产生失衡，导致肾内血管收缩。这些物质主要包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、前列腺素(PG)、激肽释放酶-激肽系统(K-KS)、假性神经递质、心房利钠肽(心钠素，ANP)等。

(2)此外，具有扩张血管作用的血管活性肠肽(VIP)可能与HRS的发病有关。抗利尿激素(ADH)升高也与HRS少尿的发生有一定关系。

4.其他因素 有报道肝硬化时血中胆红素升高可引起肾血管收缩。门脉高压和腹水形成，可使腹腔内压及肾静脉压力增高，可引起肾血流量及肾小球滤过率下降。

 

1、实验室检查：

(1)少尿 这一表现常较严重，偶尔轻微。每天尿量<400～50ml(无尿)。

(2)低尿钠 在大多数患者中，尿钠水平不到10mEq/L，尿几乎无钠的。

(3)低钠血症 肝肾综合征患者不能有效清除水负荷，特别是缺乏利尿治疗给予水负荷时，低钠血症将逐渐加重。

(4)滤过Na 排泄分数低于1%，即肾小管功能是正常的，可以重吸收Na 。

(5)尿pH值常呈酸性，除非在碱中毒患者。

(6)尿中可有微量蛋白存在，蛋白尿的出现并不提示肾损加剧。

(7)血肌酐浓度升高 血肌酐浓度呈进行性升高，但很少达到高水平，在肌肉明显消耗的患者，血肌酐是反应肾小球滤过率较差的一种检测手段。随着时间推移，血肌酐浓度进行性上升，患者常在血肌酐达到10mg/dl前死亡。

(8)酸碱失衡 肝硬化伴腹水者最常见的是呼吸性碱中毒。有时为控制腹水而使用利尿剂，可导致低氯性碱中毒，严重的碱中毒持续进展，可损害肾脏氨分泌机制，使氨返回肝脏，诱发肝性脑病。

2.免疫荧光 肾活检标本免疫荧光检查发现IgA伴和不伴补体沉积，IgA主要在肾小球系膜区沉积，特别是在酒精性肝硬化患者。除IgA系膜沉积外，肾小球毛细血管壁也发现有抗体沉积。

3.超微结构 少数超微结构检查的研究报道显示，肝硬化患者电镜下肾脏异常改变有基底膜增厚、肾小球基质的增加，毛细血管基底膜和肾小球系膜均可见电子致密物沉积，主要在肾小球系膜区可见被清晰带包绕的不规则黑色颗粒。

4.光镜检查光镜改变主要是肾小球硬化、基底膜增厚、毛细血管壁增厚，偶有细胞增多，即肝硬化性肾小球硬化症。肾小球光镜改变是多变的，包括肾小球系膜增生、膜性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、弥漫增生性肾小球肾炎和新月体性肾小球肾炎，病变程度从无到硬化性改变。

 

1、 积极治疗原发肝脏疾病，防止进一步发展成肝肾综合征。

2、 改善肝脏的损害，加强营养支持疗法，禁止饮酒及应用对肝脏有害的药物，适当应用保肝药物。

3、 在治疗中要防止为达到某一目的而导致体循环血液动力学的紊乱。如利尿治疗时要防止有效循环血容量的下降;腹腔穿刺放液时应注意扩容治疗;发现电解质紊乱应及时给予纠正;一旦发现合并感染时，及早使用抗生素。

4、 在肝硬化的治疗中，应防止任何原因引起的有效血容量下降，纠正肾脏血液动力学的异常，这对于防止肝肾综合征的发生，具有积极的意义。
 

根据临床表现和实验室检查，肝肾综合征的诊断一般并不困难，但需与肾前性氮质血症、急性肾小管坏死、肝病合并慢性肾炎、肝肾同时受累的疾病相鉴。

1.肾前性氮质血症

(1)常有诱因，如心力衰竭和各种原因引起的血浆容量降低等。

(2)由于肾血容量灌注不足，可表现为少尿、尿浓缩、比重较高，但尿素氮增高一般较轻，强心药或扩容治疗有明显疗效。

(3)肝肾综合征者多有肝病的临床表现和特点，对扩容治疗效果不显著。

2.急性肾小管坏死

(1)正常肾小管功能表现为：对水和钠的重吸收，因此尿钠含量低和尿浓缩;尿溶菌酶的回吸收作用。

(2)正常时尿溶菌酶在近端肾小管几乎全部被重吸收，因此尿溶菌酶试验阴性。急性肾小管坏死时，尿比重低，固定于1.010～1.015，尿钠浓度高，一般为40～60mmol/L，尿溶菌酶试验阳性，尿常规检查有明显的蛋白及管型等。

(3)肝肾综合征者，少尿伴有尿比重高，而尿钠反低，有助于二者的鉴别。

3.肝病合并慢性肾炎慢性肾炎既往有浮肿、高血压等病史，氮质血症病程长，尿常规有蛋白、管型及红细胞，尿比重高而固定，尿钠显著增高。这些特点与肝肾综合征有明显差别。

4.肝肾同时受累的疾病有些疾病可引起肝肾两个脏器同时受损，有学者称之为假性肝肾综合征，以便与真性肝肾综合征相区别。这些疾病包括：

(1)全身性疾病：

①结缔组织病：系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎。

②代谢性疾病：淀粉样变性。

③感染性疾病：急性或慢性病毒性肝炎、脓毒败血症、钩端螺旋体病、黄热病。

④其他：休克、妊娠毒血症、阻塞性黄疸、结节病。

(2)中毒如四氯化碳、毒蕈、甲氧氟烷(Methoxyflurane)、四环素、链霉素、磺胺类、硫酸铜、铬等引起的中毒性肝炎。

(3)遗传性疾病如多囊病、先天性肝纤维化、镰形细胞病。

(4)肿瘤转移性肝、肾及肾上腺肿瘤。

这些疾病都有各自的特点，临床上只要稍作分析，是不难和肝肾综合征相鉴别。
 

并发症为肝功能衰竭、消化道出血，感染及高血钾等。

1、 肝功能衰竭

(1)肝细胞受到广泛、严重损害，机体代谢功能发生严重紊乱而出现的临床综合征，简称肝衰竭。肝衰竭发生于许多严重的肝脏疾病过程中，症候险恶，预后多不良。

(2)患者有肝性脑病、黄疸、出血、脑水肿、腹水等症状。

2、 消化道出血 临床症状有呕血(呈暗红色或鲜红色)、黑便。肝硬化时，因肝组织纤维化和结缔组织增生，肝脏内血管受到损害，发生闭塞，引起门静脉血流受阻。更因血液循环，使静脉血管淤血、扩张、静脉血管管壁变薄，此时若进食粗糙食物，化学性刺激及腹腔内压力增高等因素会引起破裂而出血。

3、 感染 肝肾综合征患者由于抵抗力降低，机体免疫功能减退，容易受到细菌和毒素的侵袭。

4、 高血钾 血清钾离子>5 mEq/L称为高钾血症,6~7 mEq/L为中度高钾血症,大于7 mEq/L为严重高钾血症。高血钾最常见的原因是肾衰,主要表现为乏力、心律失常等。